Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Образ болезни в рисунках подростков с депрессией в контексте их медико-психологического сопровождения

Михайлова Э.А., Решетовская Н.Е. (Харьков, Украина)

 

 

Михайлова Эмилия Ауреловна

Михайлова Эмилия Ауреловна

–  доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения психиатрии; Государственное учреждение «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», проспект Юбилейный, 52 а, Харьков, 61000, Украина. Тел.: +380 572 622 033.

E-mail: emiliam2013@ukr.net

Решетовская Надежда Евдокимовна

Решетовская Надежда Евдокимовна

–  аспирант отделения психиатрии; Государственное учреждение «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», проспект Юбилейный, 52 а, Харьков, 61000, Украина.
Тел.: +380 572 622 033.

E-mail: hope1881@yandex.ru

 

Аннотация. Цель — изучение психологических паттернов депрессии у подростков на этапе полового созревания. Материалы и методы. Обследовано 120 подростков больных депрессией (51 мальчик, 69 девочек) в возрасте от 11 до 16 лет, находившихся на лечении в отделении психиатрии клиники ГУ «Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». Дизайн исследования включал клинико-психопатологический, психодиагностический (психологическое интервьюирование, Шкала оценки депрессии CDRS-R, опросник MADRS, проективные рисуночные тесты — «Я в прошлом» «Я в будущем», «Я в этом мире», рисунок «Семьи», «Несуществующее животное»). Результаты. Определен регистр психопатологии депрессии у подростков в зависимости от этапа полового созревания. Факторы психотравмирующей ситуации у подростков с депрессией многообразны, имеют возрастную специфику, что определяет стратегию и векторность медико-психологической интервенции на раннем этапе аффективного заболевания. Использование проективных рисуночных тестов в диагностике депрессии у подростков позволило выделить информативные психологические маркеры — инфантильность, агрессия, неудовлетворенность своим состоянием, признаки регрессии, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики в детской психиатрической практике. Выводы. Использование реестра стрессоров для подросткового возраста с выяснением вектора направленности психосоциального стрессора, арт-диагностика зоны фиксации психогении позволяет определить дифференцированную тактику социотерапевтического вмешательства.

Ключевые слова: подростки; депрессия; психотравмирующие факторы; психологические паттерны депрессии.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Медикосоциальная актуальность проблемы депрессии — основной причины инвалидности в мире (Информационный бюллетень ВОЗ № 369, 2012) — определяется фактом ее дезадаптирующего влияния, измеряемого высокими значениями показателей глобального бремени болезни. Одной из актуальных проблем современной детской психиатрии является изучение факторов предикции развития депрессии [1; 10; 12; 22; 26]. Известно [4; 9; 27], что различные социально-демографические, психологические, семейные показатели являются потенциально депрессогенными факторами риска возникновения депрессий у детей. Исследование связи депрессий с различными социально-демографическими, психологическими характеристиками у детей выявило, что уровень образования родителей, степень близости отца и матери, степень включенности в среду сверстников также являются потенциально депрессогенными [3; 6; 7; 8; 28].

Исследование психологических аспектов проблемы депрессии у подростков приобретает большую значимость в условиях роста распространенности данной патологии и масштабности ее влияния на психологическое благополучие и социальную адаптацию в юном возрасте [13; 14; 15; 16; 18; 19; 23; 25; 29; 30]. Большое значение для понимания переживаний больного ребенка имеют исследования развития самосознания, схемы тела, внутренней картины здоровья и всего того, что связано с его психической жизнью. В основе реагирования на болезнь — нарушение отношения к своему телесному и духовному «я», изменение самосознания [3]. Проективные рисуночные тесты — средство выражения телесных нужд и конфликтов человека [2; 5; 11; 17; 20; 21; 24].

С учетом вышесказанного, целью данной работы стало изучение психологических паттернов депрессии у подростков на этапе полового созревания.

Было проведено комплексное клинико-психопатологическое и психодиагностическое исследование 120 подростков с депрессией (51 мальчик, 69 девочек) в возрасте 11—16 лет, находившихся на лечении в отделении психиатрии клиники ГУ «Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». Соотношения детей в раннем пубертатном возрасте и в собственно пубертате составили 30,8 и 69,2 % соответственно.

В рамках комплексного клинико-психопатологического и психодиагностического исследования наряду с опросником CDRS-R и MADRS для оценки депрессии использовался пакет проективных рисуночных методик («Я в прошлом» «Я в будущем», «Я в этом мире», рисунки «Семья», «Несуществующее животное»). В серии проективных рисунков рассматривались: сравнительная цветовая тональность рисунка, размеры головы, туловища, рук и ног, ступней, правильность и детальность одежды. Рисунок «Семья» включал характеристику семьи, предметов и связи за руки между членами семьи, наличие домашних животных. Рассматривалось взаиморасположение семьи и расстояние между ее членами. В рисунках «Несуществующее животное» выделялись: тематика фигуры, использование готовых форм и множества элементов, использование основных и дополнительных частей, контуры фигуры, центральная смысловая часть фигуры со всеми элементами, дополнительные части фигуры, несущая часть фигуры, а также анализировалось сходство с конкретным животным или образом [3]. Используя аналитический материал, касающийся типа психосоциальных стрессоров, в том числе и в детской популяции, мы разработали анкету, которая предоставляет возможность проанализировать факторы психической травмы и стрессогенной ситуации и определить векторность психогений у подростков. Опросник-анкета включает определенные модули: регистр клинико-психопатологической симптоматики; психологическое анкетирование; реестр психогений c дифференциацией стрессора в зависимости от его длительности; выяснение вектора направленности психосоциального стрессора; арт-диагностика зоны фиксации психогении; тематические мини-сочинения «Мои огорчения», «Мои мечты». Клинико-психопатологический метод реализуется с использованием нозологической дифференциации, синдромально-диагностических рубрик (МКБ-10), (DSM-4). Арт-диагностика предполагает использование проективных рисуночных тестов «Я в прошлом», «Я в будущем», »Я в этом мире», рисунки «Семья», «Несуществующее животное» с целью выявления информативных диагностических маркеров при депрессии у подростков, включающее идентификацию посредством проекции и интроекции. Ребенок на осознаваемом и неосознаваемом уровнях использует всю систему своих психологических возможностей. Телесное «я» является наиболее важной отправной точкой любой деятельности. Это обусловлено тем, что по мере взросления ребенок начинает ассоциировать различные ощущения, восприятия и эмоции с определенными частями тела. Как известно, рисование человека, включая проекцию «схемы тела», представляет собой естественное средство выражения телесных нужд и конфликтов человека, выполняющего этот рисунок. Соответственно, изображения фигуры человека являются удобным инструментом изучения психологических и эмоциональных проблем. Нами предпринята попытка использования проективных тестов в качестве инструмента диагностики маркеров депрессии. Изучались особенности внутренне взаимосвязанных паттернов рисунка в той мере, в какой они отражают динамику депрессивного симптомокомплекса (в контексте диагностической категории аффективного заболевания у детей в пубертате). На всех рисунках «Несуществующее животное» клинические симптомы «страх» и «тревога» отражены затемнением контурных линий (шипы, заслоны, защита вверх). Агрессия, как прямая, так и косвенная, отражалась в виде когтей, оскала зубов, клыков, взъерошенной шерсти и перьев, рогов, клюва, демона. По сути все это указывало на высокую степень неконтролируемой агрессии и аутоагрессии, ненависти к самому себе, виктимизации.

Установлено, что депрессия у подростков имеет возрастные и гендерные особенности. Так, в раннем пубертате достоверно чаще, чем в собственно пубертате (p < 0,05), в структуре депрессии превалировали симптомы: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, возбудимость, низкая самооценка, плаксивость, соматические жалобы, чувство вины, фобии. В собственном пубертате — настроенность на конфликт (p < 0,01), сниженное настроение (p < 0,01), апатия (p < 0,001), снижение работоспособности (p < 0,01), тревога (p < 0,05), нарушение сна (p < 0,001), суицидальное поведение (p < 0,001). У подростков в раннем пубертате и в пубертате клиническая картина депрессии включает симптомы в эмоциональной, соматической, психологической сферах, а в собственно пубертате — и в моторной, социальной, витальной сферах. Следовательно, у подростков в собственно пубертатном возрасте отмечена тенденция к увеличению и углублению симптомов аффективного регистра. Депрессия у подростков обладает типичными компонентами депрессивной триады с превалированием в раннем пубертате идеаторного компонента, а в собственно пубертате — большая выраженность моторного и аффективного компонентов.

Кластеризация симптомокомплексов показала, что для подростков в раннем пубертате типично формирование соматического (35,2 %), поведенческого (21,6 %), фобического (21,6 %) вариантов депрессии, реже — тревожного (13,5 %), астенического (8,1 %). У подростков в собственно пубертате — апатический (30,1 %), тревожный (28,9 %), дисморфофобический (27,7 %), поведенческий (13,3 %) варианты. Причем в раннем пубертате у мальчиков достоверно чаще превалирует фобический вариант депрессии, а у девочек — астенический. У мальчиков в собственно пубертатном возрасте превалируют апатический, поведенческий варианты депрессии, а у девочек — дисморфофобический.

Установлено, что в раннем пубертате превалирует умеренная степень тяжести депрессии (73 %), а в собственно пубертате — выраженная и глубокая степень тяжести (64,0 и 9,6 % соответственно). Удельный вес суицидального поведения преимущественно за счет суицидальных мыслей, высказываний, аутоагрессивного поведения как маркер тяжести депрессии с возрастом имеет тенденцию к нарастанию.

Анализ условий формирования депрессии у подростков показал значительную взаимосвязь наследственных, биологических и социально-средовых компонентов: патология перинатального периода (63,3 %), низкий уровень материального обеспечения семьи (75,0 %), дефицитарная ранняя социализация ребенка (57,5 %), семейная дисфункция (56,7 %), нарушение взаимоотношений со сверстниками (82,5 %), наследственная отягощенность психическими (37,4 %) и психосоматическими заболеваниями (77,9 %).

В проективном тесте «Я в прошлом» у 55,3 % подростков с депрессией показатели «длинная, тонкая шея», «мелкие плечи» отражали клинический признак физической слабости и снижение уверенности в себе. Признак «крупное туловище» (21,3 %) указывает на наличие неудовлетворенной потребности у подростков с депрессией. Признак «необычно маленькое туловище» продемонстрировали 34,0 % исследуемых подростков, что указывает на неудовлетворенность своим реальным физическим состоянием. О внутреннем напряжении, фобии перед агрессивными поступками у подростков с депрессией (57,4 %), проявляющейся в ненависти к самому себе, говорят руки, расположенные близко к телу. Чувство вины перед родными и близкими испытывали 53,9 % пациентов с депрессией. Данный признак нашел отражение в проективных рисунках в виде изображения рук за спиной или в карманах. Клинический знак снижения самооценки «короткие ступни» был определен в 88,2 % рисунков. Большинство подростков с депрессией (72,4 %) изобразили себя в более младшем возрасте, что свидетельствует о регрессии и инфантильности. В проективных рисунках подростков с депрессией часто (64,4 %) присутствовали растопыренные, примитивно нарисованные пальцы кистей рук, что демонстрирует регрессию и сложности в социальной адаптации. Печальное выражение лица человека изобразили 58,8 % исследуемых больных.

В проективном тесте «Я в будущем» 47,5 % подростков изобразили только голову. Как известно, голова как центр локализации «я» всегда вовлечена в процесс социальных взаимоотношений. Можно предположить, что эти больные испытывают трудности в концентрации внимания и целенаправленности.

В проективном рисунке «Семья» в 70,9 % случаев был диагностирован низкий уровень эмоциональных связей в семье. Близкие родственники крайне редко держатся за руки, что свидетельствует о разобщенности в семье. Об аффективной насыщенности и конфликтности темы «Семья» для больных детей с депрессией и чувстве вины свидетельствует частое отсутствие изображения на рисунке самого испытуемого. Клинические симптомы — повышенная утомляемость, апатия, сниженная энергия у детей и подростков графически проецировалась в изображения себя «худым», «немощным».

Ниже мы приводим перечень психогений, существенных в формировании депрессии у детей в пубертатном периоде. Среди стрессогенных факторов наиболее значимые в развитии депрессии у детей в раннем пубертате: хронические конфликты в семье (20,8 % у мальчиков и 40,7 % у девочек), депрессия у матери (8,3 % у мальчиков и 14,8 % у девочек), конфликты с отчимом у девочек (14,8 %), переезд в другое место жительства (8,3 % у мальчиков и 11,1 % у девочек). Среди других факторов — непринятие себя среди девочек (22,2 %), «токсический стыд», что бедные (28,5 %), психологический буллинг (16,4 % у мальчиков и 11,1 % у девочек), физический дефект у мальчиков в виде выраженной гинекомастии (8,3 %), школьный кибербуллинг (21,7 %). У детей в собственно пубертате — хронические конфликты в семье (28,6 % у мальчиков и 34,2 % у девочек), депрессия у матери (7,1 % у мальчиков и 7,9 % у девочек), конфликты с учителями (28,1 % у мальчиков и 21,0 % у девочек), конфликты с отчимом у мальчиков и девочек (14,2 и 13,1 % соответственно). Среди других факторов — непринятие себя среди девочек (13,2 %), ссора с любимым у девочек-подростков — 10,5 %. Хронический конфликт с мачехой зарегистрирован у 4,2 % мальчиков и 7,4 % девочек в раннем пубертатном возрасте. Острый стрессорный фактор — смерть отца — зарегистрирован у 3,7 % девочек в раннем пубертате и 4,2 % мальчиков аналогичного возраста. Инвалидность одного из родителей тяжело переносили 13,3 % девочек в раннем пубертате. В 4,3 % случаев регистрирован стрессор с последующим развитием депрессивного расстройства в виде «потери всего имущества в результате пожара». Следует отметить, что стрессоры у детей с депрессией встречались чаще не в изолированной форме, а в сочетанной, причем у одного ребенка достигали от 3 до 5 и более (86,6 %). Хронические стрессы превалировали над острыми (88,6 и 11,4 %). Векторность психотравмирующего фактора соответствовала преимущественной направленности «в настоящее» — 70,9 %, в «будущее» — 20,5 % и лишь 8,6 % — «в прошлое». Как известно, в исследованиях жизненного пути личности динамический аспект выделяется посредством категории прошлого, настоящего и будущего. Эти категории наиболее адекватны особенностям жизненного пути как специфического процесса, они относительны к личности, постоянно перемещающейся во времени. Следовательно, важным элементом в понятии механизма формирования депрессии в пубертате является уточнение возрастного этапа воздействия психотравмирующего фактора и длительность психогении. Таким образом, в развитии депрессии у подростков факторы психотравмирующей ситуации многообразны и имеют возрастную специфику, что определяет векторность медико-психологической интервенции на раннем этапе аффективного заболевания. Установлено, что достоверно чаще депрессия у подростков характеризуется признаками беспомощности, инфантильности и агрессии, что могут служить психологическими маркерами аффективной патологии и могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Определение регистра психопатологии депрессии у подростков в зависимости от этапа полового созревания депрессии, использование реестра стрессоров для детского и подросткового возраста с выяснением вектора направленности психосоциального стрессора, арт-диагностика зоны фиксации психогении позволяют определить тактику социотерапевтического вмешательства.

 

Литература

1.   Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков (клиника, типология, динамика и дифференцированная терапия). – М.: Медпрактика, 2001. – 151 с.

2.   Арттерапевтические подходы в диагностике и реабилитации детей с соматизированными психическими расстройствами / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурина, Н.Г. Михановская [и др.] // Междунар. журн. педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2015. – Т. 8, № 1. – С. 63–64.

3.   Венгер А.Л. Рисунок человека // Психологические рисуночные тесты: иллюстрированное руководство. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004. – С. 16–60.

4.   Давыдова О.Е. Некоторые аспекты клинико-эволюционного анализа психопатологии подросткового возраста // Арх. психiатрiї. – 2004. – Т. 10, № 2(37). – С. 108–111.

5.   Депрессия у подростков (клинико-возрастной, нейрокогнитивный, генетический аспекты) / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурина, Н.В. Багацкая [и др.] // Укр. вiсн. психоневрологiї. – 2015. – Т. 23, Вып. 2(83). – С. 75–79.

6.   Исаев Д.Н. Психология больного ребенка. – Л.: ЛПМИ, 1993. – 76 с.

7.   Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996. – 454 с.

8.   Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. – СПб: Питер, 2000. – 512 с.

9.   Ковалев В.В. К клинической дифференциации психогенно обусловленной патологии поведения у детей и подростков в связи со школьной дезадаптацией // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2008. – № 2. – С. 123–125.

10.   Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е., Иванова Е.И. Депрессивные расстройства в подростковом возрасте и особенности их терапии // Современная терапия психических расстройств. – 2008. – № 2. – С. 23–28.

11.   Пат. 59930 Украiна. Технологiя виявлення психосоцiальних стресорiв у дiтей iз депресiєю / Е.А. Михайлова, Т.Ю. Проскурiна, Д.А. Мiтельов [и др.]; заявл. 04.03.2015; опубл. 29.04.2015.

12.   Ульев А.В. Проблемы роста депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности и пути их минимизации // Управление общественными и экономическими системами. – 2009. – № 1. – С. 1–21.

13.   Adolescent depression screening in primary care: feasibility and acceptability / R.A. Zuckerbrot, L. Maxon, D. Pagar [et al.]  //  Pediatrics.  –  2007. –  Vol. 119. – P. 101–108.

14.   American Academy of Pediatrics, Council on Children With Disabilities. Care coordination in the medical home: integrating health and related systems of care for children  with  special  health  care  needs  //  Pediatrics. – 2005. – Vol. 116(5). – P. 1238–1244.

15.   Anhedonia predicts poorer recovery among youth with selective serotonin reuptake Inhibitor treatment-resistant depression / D.L. McMakin, T.M. Olino, G.J. Porta [et al.] // Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2012. – Vol. 51. – P. 404–411.

16.   Birmaher D., Brent D. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1998. – Vol. 37, № 10. – P. 63S–83S.

17.   Clinical, psychological, social and biological risk factors of depression in children / Е. Mykhailova, Т. Proskurina, Т. Matkovska [et al.] // World Psychiatric Association International Congress. – Austua. – Vienna, 2013. – P. 224.

18.   Fleming J.E., Offord D.R., Boyle M.H.P. Revalence of childhood and adolescent depression in the community. Ontario Child Health Study // Br J Psychiatry. – 1989. – Vol. 155. – P. 647–654.

19.   Lewinsohn P.M., Essau C.A. Depression in adolescents // Handbook of Depression / ed. by I.H. Gotlib, C.L. Hammen. – 8th ed. – New York, NY: Guilford Press, 2002. – P. 541–559.

20.   Montgomery D., Hodges P., Kaufman J. An exploratory study of the relationship between mood states and creativity self-perceptions // Creativity Research Journal. – 2004. – Vol. 16(2 & 3). – P. 341–344.

21.   Mykhailova E., Proskurina T. Cognitive and neurophysiological markers of  depression in children // Focusing on Access, Quality and Humane Care: ХVI World congress of psychiatry. – Spain, Madrid, 2014. – P. 1074.

22.   Pine D., Cohen E., Brook J. Adolescent depressions symptoms as predictor of adult depression moodiness or mood disorder? // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 133–135.

23.   Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence / E.J. Costello, S. Mustillo, A. Erkanli [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 837–844.

24.   Proskurina T., Mykhailova E., Matkovska T. Age and gender-related peculiarities of some factors concerning psychological traumatization of children with depression // World Psychiatric Association International Congress; Austua. – Vienna, 2013. – P. 227.

25.   Recurrent depression and somatic-vegetative correlates in children / Е. Mykhailova, T. Proskurina, T. Matkovska [et al.] // IV International Congress. – Greece, Athens, 2015. – Р. 2190.

26.   Sartorius N. Depression: The global aspects of the problem // WPA Bulletin on Depression. – 2003. – Vol. 6, № 25. – P. 3–4.

27.   Stark K.D., Rouse L.W., Livingston R. Treatment of depression during childhood and adolescence: Cognitive-behavioral procedures for the individual and the family // Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures / ed. by P.C. Kendall. – 1990.

28.   Targeted peer victimization and the construction of positive and negative self-cognitions: Connections to depressive symptoms in children / D.A. Cole, M.A. Maxwell, T.L. Dukewich [et al.] // J Clin Child and Adolescent Psychology. – 2010. – Vol. 39(3). – P. 421–435.

29.   The bidirectional relationship between parent-child conflict and treatment outcome in treatment-resistant adolescent depression / M. Rengasamy, B.M. Mansoor, R. Hilton [et al.] // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2013. – Vol. 52. – P. 370–377.

30.   Zito J.M., Safer D.J., Dos Reis S. Rising prevalence of antidepressants among US youths // Pediatrics. – 2002. – Vol. 109. – P. 721–727.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 615.851.82:616.895.4-053.6:159.922.73

Михайлова Э.А., Решетовская Н.Е. Образ болезни в рисунках подростков с депрессией в контексте их медико-психологического сопровождения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 1(36) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  Р’ начало страницы Р’ начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2015 РіРѕРґ

2014 РіРѕРґ

2013 РіРѕРґ

2012 РіРѕРґ

2011 РіРѕРґ

2010 РіРѕРґ

2009 РіРѕРґ
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player