 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Нарциссизм у пациентов с рефрактерным синдромом раздраженного кишечника: специфика и мишени психотерапииМелехин А.И. (Москва, Россия)
Аннотация Цель: изучить специфику компонентов патологического нарциссизма как формы Ложного-Я, в том числе и сензитивного (гиперчувствительного) нарциссизма, его связи с соматизацией аффекта, симптомами депрессии, генерализованного тревожного расстройства у мужчин, женщин с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника как формы функционального нарушения ЖКТ. Методы: основная группа — 70 женщин и мужчин, средний возраст составлял 34 года в диапазоне от 18 до 51 года, работали — 77 %, находились в отношениях — 74 %. Средняя длительность заболевания — 40,9 ± 33,1 месяцев (К58 по МКБ-10), прошедшие полное обследование у врача-гастроэнтеролога с проведением колоноскопического обследования. Контрольная группа — 70 мужчин и 70 женщин без функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Все участники заполняли шкалы оценки патологического нарциссизма (PNI), сензитивного нарциссизма (HSNS), соматизации (PHQ-15), симптомов депрессии (PHQ-9) и тревоги (GAD-7). Результаты. У мужчин и женщин c рефрактерным синдромом раздраженного кишечника по сравнению со здоровой группой наблюда-ются более выраженные изменения в психологическом благополучии в форме преобладания симптомов генерализованного тревожного расстройства и на втором месте — депрессии. У женщин c СРК выше, чем у мужчин, склонность к соматизации аффекта. Со стороны патологического нарциссизма у обоих полов с СРК более выраженные изменения наблюдаются со стороны хрупкости, сензитивности (неустойчивая самооценка, обесценивание), чем грандиозности, что говорит о наличии плохо защищенного нарциссизма как дисфункциональной защиты от негативных эмоций и отражает более низкий профиль психологической адаптации к быстро меняющимся социальным контекстам. Со стороны нарциссической грандиозности у мужчин с СРК наблюдаются высокие показатели по самопожертвованию и самовозвышению. У мужчин и женщин c СРК присутствует одинаково выраженная требовательная ярость как деструктивный компонент нарциссической уязвимости. Гиперчув-ствительный нарциссизм, который чуть более выражен у женщин с СРК в отличие от мужчин, характеризуется чувством самоотверженности в отношениях, острым чувством ответственности по отношению к другим людям, колебаниями в чувстве собственной значимости и фантазиях о том, чтобы обеспечивать других и заботиться о них. Выводы: всесторонняя оценка специфики патологического нарциссизма необходима для улучшения приверженности к лечению, планирования и проведении психотерапевтической тактики лечения пациентов с рефрактерным СРК, в которой акцент должен быть сделан на трудности в межличностных отношениях и уменьшение эмоциональной дисрегуляции. В статье приводятся диагностические кластеры патологи-ческого нарциссизма у пациентов с СРК, которые следует использовать как мишени для проведения когнитивно-поведенческой терапии. Ключевые слова: патологический нарциссизм, сензитивный нар-циссизм, синдром раздражённого кишечника, нарциссизм, соматизация, нарциссическая уязвимость, нарциссическая грандиозность, нарциссизм
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Актуальность исследования Во всем мире распространенность синдрома раздраженного кишечника (далее сокр. СРК) увеличивается с каждым годом, особенно его рефрактерного течения (refractory IBS), т. е. когда пациент на протяжении от 6 до 9 месяцев не реагирует на соматотропное (медицинское) таргетное лечение, рекомендации по изменению питания, образа жизни, формируя при этом ряд терапевтических барьеров, избегающих и перестраховочных форм поведения, что значительно ухудшает его качество жизни, приводя к инвалидизации [1]. Новые представления о зарубежных рекомендациях по СРК (например, диагноз СРК охватывает поведение, связанное с поиском помощи, тревогу за здоровье и дефицит качества жизни), а также данные о его высокой коморбидности с соматизацией побудили врачей приблизить СРК к соматоформным расстройствам и форме соматизации, эквиваленту панического расстройства [2]. В зарубежной нейрогастроэнтерологии произошел отход от понимания СРК как органической патологии, и данное расстройство рассматривается как форма телесного дистресса, нарушение кишечно-нервно-микробиомного взаимодействия (disorders of gut-brain interaction, brain-gut-microbiome axis, рис. 1), функциональное расстройство нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которое характеризуется болью и/или дискомфортом в абдоминальной области, изменениями в транзите кишечника, изменениями в частоте и/или форме стула [2]. Восприятие ситуаций как стрессовых, накопленный психологический стресс приводят к секреции кортизола через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, и этот гормон изменяет проницаемость кишечника и среду обитания кишечных микробов. Кроме того, показано, что дисфункциональная активация вегетативной нервной системы связана с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта и синтезом различных нейромедиаторов. Также и наоборот, дисбактериоз микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте увеличи-вает проницаемость кишечника, а различные метаболиты и воспалительные вещества попадают в мозг через кровообращение, что приводит к психологическим симптомам, таким как депрессия, тревога, снижение (обратимое) когнитивных способностей и сниженное социальное функционирование. В частности, активация иммунного ответа из-за изменений в микрофлоре кишечника вызывает секрецию различных воспалительных цитокинов, которые достигают мозга, влияя на психологическое функционирование пациента [2].
Рис. 1. Модель «Ось микробиом→энтеральная→центральная нервная система→психическое функционирование»
Данное расстройство оказывает существенное влияние на социальное функционирование, и пациенты часто сообщают врачам-гастроэнтерологам о значительном снижении качества жизни, связанного с симптомами, которые вызывают сильный дистресс в их повседневной жизни включая подбор диеты, ограничения в передвижении, недовольство собственным внешним видом, межличностными и сексуальными отношениями. Кроме того, СРК представляет собой отягощенное бремя для врачей «первичной» медицинской помощи в связи с тем, что инвалидизирующе затрагивает ряд аспектов качества жизни [3]. В связи с этим лечение синдрома раздраженного кишечника привлекает все большее международное внимание, поскольку терапия одной тактикой редко снимает беспокоящие симптомы у пациентов [3]. За последние несколько лет при лечении рефрактерного синдрома раздраженного кишечника наряду с медицинской тактикой (соматотропной, психотропной) все больше показана эффективность применения психологического подхода, например, протоколов когнитивно-поведенческой терапии, схема-терапии, диалектической поведенческои терапии, терапии усиления ментализации, делающие акцент на психологические факторы, способствующие предрасположенности и поддержанию данной формы соматизации у пациента. Провоцирующие факторы включают, например, болезненные потери, физические заболевания и травмы, расставания, разрыв отношений, конфликтная ситуация на работе, переживаемая как нарциссическая травма, может вызвать клиническую картину в форме соматизации [4; 5]. Для клинической психологии синдром раздраженного кишечника, а точнее, желудочно-кишечная специфическая тревога (gastrointestinal specific anxiety [5]) является перспективной моделью исследования психологических механизмов соматизации. Тяжесть соматизации, в том числе и появление СРК, связана с рядом факторов. Например, сепарационной тревогой, нейротизмом, алекситимией, негатив-ной аффективностью, самопожертвованием, добросовестностью, самокритичными чертами личности, наличием расстройства личности и пограничного личностного функционированиях [2]. Показано, что несколько типов расстройств личности (чаще всего с «театральными», обсессивно-компульсивными расстройствами личности) были связаны с рисками соматизации аффекта в форме желудочно-кишечной специфической тревоги. Другие авторы отмечают, что у подавляющего большинства пациентов при оценке коморбидных расстройств нет пограничного психического функционирования. Данный вопрос по сей день является открытым для исследований [3]. Однако связь между СРК и нарциссической личностной дисфункцией по сей день как в российской, так и зарубежной клинической психологии неясна [6]. Пациенты с рефрактерным СРК имеют следующие особенности психи-ческого функционирования [3; 4; 7; 8]:
Согласно психологической модели СРК С.М.O’Махони и соавт (рис. 2) стрессы, пережитые в раннем возрасте пациента (часто до 5—7 лет), образуют неадаптивный стиль привязанности, когнитивные режимы отношения к себе (безысходность, «соберись и терпи», «напрягайся и переваривай», «будь в образе», «соответствуй», «не опозорься», «будь собранной») и другим («всем всё равно на мои чувства, как и отцу», «мне нужно, чтобы понравилось маме, в том числе и мое поведение»), которые могут проявляться во взрослом возрасте отсрочено как через соматизацию в форме «сбой в кишечной микробиоте» (энтеральная нервная система), так и через симптоматические функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (например, ощущение тошноты, диарейных или запорных проявлений) [9].
Рис. 2. Психологическая модель взаимодействия желудочно-кишечного тракта и психического благополучия с фокусом на полученном стрессе на разных этапах жизни пациента (по С.М. O’Махони и соавт., 2017 [9])
При наличии негативных эмоций висцеральные ощущения, как правило, более заметны и обозначаются пациентами как болезненные и невыносимые. Эмоциональное негативное возбуждение у данных пациентов усиливает перистальтику толстой кишки и вызывает желудочно-кишечную специфическую тревогу. Показано, что состояния, провоцирующие гнев, злость, панику значительно увеличивают подвижность толстой кишки у пациентов с СРК, в то время как подавление гнева было связано с длительным опорожнением и развитием запора (например, [10]). Из клинической практики мы видим, что большинству пациентов сложно определить, почему они злятся. Цель их гнева довольно расплывчата и проецируется на внешние источники. Пациенты говорят, что они злы на жизнь или мир в целом или просто испытывают злость. При изменении в нарциссизме при стрессовых событиях пациент не впадает в депрессию, а у него наблюдается гнев, который указывает на то, что с ним поступили несправедливо и, следовательно, он прав, соответственно это можно рассматривать как его силу. Ситуации могут побуждать их скрытый гнев. В клинической психологии выделяют три уровня нарциссизма «высший», «средний» и «низший», и был введен термин патологический нарциссизм (pathological narcissism) для обозначения значительных регуляторных дефицитов у пациентов и неадаптивных стратегий в случае, когда позитивный образ себя как психическая конструкция оказывался под угрозой. Это дисфункциональный стиль функционирования человека. Существует «здоровый», «уместный», нарциссизм, без которого наши уникальные самопрезентации не были бы наделены положительными чувствами, необходимыми для самоуважения или самоутверждения, а также для реализации наших уникальных интересов, идеалов и амбиций. Все способности Реального-Я можно отнести к категории «здорового» нарциссизма. Согласно теории саморегуляции нарциссического функционирования (self-regulation theory of narcissistic functioning) изменения в конфигурации нарциссизма способствует соматизации, вмешиваясь в процессы эмоциональной регуляции и ментализации, т. е. понимания как собственного психического состояния, так и других людей [7]. Также следует учитывать, что нарциссизм формируется в результате динамического взаимодействия внутриличностных когнитивных, аффективных процессов и межличностных стратегий саморегуляции, проявляющихся на социальной арене человека. Данная теория предполагает защитную роль нарциссизма в отношении проблем и телесных переживаний пациента [Там же]. Согласно иерархической модели А. Пинкуса и М. Луковицкого патологический нарциссизм видится как способ понимания себя и других, относится к дефициту в регуляции самооценки, включающий неадаптивные механизмы восстановления и поддержания собственного «Я» или образа-Я [11]. Характеризуется сочетанием психодинамических явлений, которые часто наблюдаются у пациентов с СРК: дисфункциональной саморегуляции (например, склонность сосредотачиваться, усиливать и неправильно интерпретировать телесные ощущения), эмоциональной регуляции, трудностями в межличностных отношениях, искаженным восприятием здоровья и болезни (рис. 3). 
Рис. 3. Модель патологического нарциссизма
А. Пинкуса и М. Луковицкого (перевод и адаптация А. И. Мелёхин).
Также данная форма нарциссизма (рис. 3) представлена двумя видами дисфункциональных фенотипов — грандиозностью и уязвимостью, специфика которых суммирована нами в табл. 1. Таблица 1. Структурные компоненты патологического нарциссизма (фенотипическое описание) по А. Пинкусу и М. Луковицкому [11] (адаптация А.И. Мелёхин) 
В отличие от медицинской классификации DSM (от III до V версии), данная психологическая модель (рис. 3) позволяет отойти от дефицитарного (патологи-ческого) подхода и расположить патологический нарциссизм в континууме между двумя фенотипами. На одном конце спектра мы находим прототип «грандиозного», «толстокожего», высокомерного/титулованного, бесстыдного, забывчивого нарцис-сизма («хорошо защищенный нарциссизм»). На другом конце мы видим прототип уязвимого, «тонкокожего», склонного к стыду, подавленного/истощенного нарцис-сизма (плохо защищенный нарциссизм) [1]. Грандиозный и уязвимый нарциссизм может проявляться как открыто, так и скрыто (рис. 2) [1]. Таким образом, мы как клинические психологи могли бы диагностировать у пациента грандиозный нарциссизм, при котором некоторые элементы выражаются открыто (поведение, выраженные установки и эмоции), а некоторые остаются скрытыми (способ восприятия, личные фантазии/фантазмы, чувства, мотивы, потребности). При патологическом нарциссизме наблюдается дефицит со стороны ментали-зации, который влияет на способность пациента распознавать, дифференцировать эмоции у другого человека и выражается в форме выраженной алекситимии и/или гиперментализации с негативным социо-когнитивным смещением [13]. Пациенты испытывают трудности в регулировании своего поведения и эмоций, особенно в контексте негативных эмоций (например, провокаций) и быстро сменяющегося социального контекста [14]. Показано, что пациенты с нарциссической уязвимостью более чувствительно реагируют на боль (физическую и психологическую), склонны к ее катастрофизации, развитию кинезиофобии [15]. Неоднократно подчеркивалось трансдиагностическое значение патологического нарциссизма для успешного комплаенса и ответа на лечение у пациента с СРК [16]. Потенциальная связь между нарциссической грандиозностью, уязвимостью и тяжестью соматизации еще до конца изучена, и последние исследования в зарубежной клинической психологии датированы 2011-2012 годом, в отечественной практике подобных исследований не проводилось. Если говорить про Ложное Я у данной группы пациентов, то одной из его разновидностей является наличие нарцистической конфигурации в форме «раздутого» Ложного Я. Хотя наличие нарцистической грандиозности может служить психологической защитой как форма маскарада от воспринимаемой слабости или немощи, однако нарциссическая уязвимость (наличие вытесненных психологических ран) может усугубить физическое самоощущение вплоть до развития истощения, фрагментации [16; 17]. Понимание этих психологических явлений важно для клинических психологов, которые часто сталкиваются с пациентами, у которых наблюдается нарциссическая дефицитарность. Также важно показать различие между «здоровым» и патологическим нарциссизмом, преодолевая тенденцию рассматривать любой нарциссизм как патологию. Цель исследования: изучить и описать специфику патологического нарциссизма у мужчин и женщин с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника. Материалы и методы Участники исследования были разделены на следующие группы:
Критерии включения: возраст 20—60 лет; информированное согласие и наличие диагноза от врача-гастроэнтеролога К58 (по МКБ-10) и согласно IV Римским критериям; подтверждение отсутствия органического заболевания при соответству-ющем исследовании (биохимическом, ультразвуковом, эндоскопическом и рентгено-логическом). Критериями исключения: наличие сопутствующего органического заболе-вания желудочно-кишечного тракта (например, воспалительного заболевания кишечника); тяжелой сопутствующей патологии (например, онкологии, ишемической болезни сердца, метаболических, аутоиммунных заболеваний); беременность, кормление грудью; прием лекарств, которые могли изменить функционирование ЦНС (например, антихолинергические, антиаритмические препараты, β-блокаторы); перенесенные операции на брюшной полости, за исключением аппендэктомии и/или холецистэктомии; имели в прошлом или в настоящем времени серьезные психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем. Методики исследования (рис. 4). 
Рис. 4. Описание методик, применяемых в рамках исследования
Статистическая обработка проводились с помощью программы IBM SPSS v.23 для OS X. Различия между мужчинами, женщинами с СРК и здоровыми людьми оценивались путем сравнения средних баллов по представляющим интерес переменным с использованием t-критерия. Корреляции Пирсона использовались для изучения связей между соматизацией, нарциссической грандиозностью, нарциссической уязвимостью и симптомами депрессии, тревоги. Результаты исследования В отличие от контрольной группы у мужчин и женщин c рефрактерным синдромом раздраженного кишечника наблюдаются симптомы генерализованного тревожного расстройства (соматическое, когнитивное гипервозбуждение) и депрессии (чувство никчемности, безнадежность, апатия, эмоциональная астения), что говорит о присутствии состояния угрозы для «Я» (угрожающей части в «Я» [13]). Склонность к соматизации аффекта как защитного механизма выше у женщин с СРК, чем у мужчин (табл. 2). Таблица 2. Средние баллы по симптомам депрессии, генерализованного тревожного расстройства и соматизации среди основной (пациенты мужского и женского пола с СРК) и контрольной группы 
Примечание. В квадратных скобках указан максимальный балл по методике, свидетель-ствующий о выраженности измеряемого параметра. ** — p<0,01.
Со стороны патологического нарциссизма, более выраженные изменения наблюдаются со стороны нарциссической хрупкости (уязвимости), чем грандиозности у обоих полов с СРК (табл. 3). Это отражает ранимость «Я» (повышенную чувствительность) у данных пациентов, а также нарушения в эмоциональной саморегуляции (колебания самооценки, переживания стыда, гнева/ярости, тревоги, недоверия, рис. 5). Трудностью для этих пациентов заключается в наличии боли и разработке страдания, что сопровождается наличием разрозненных «отколотых» или неинтегрированных частей «Я». Это приводит к защитному использованию неадаптивных внутриличностных и межличностных способов поддержания стабильного самопознания. Таблица 3. Средние баллы по патологическому и гиперчувствительному нарциссизму среди основной (пациенты мужского и женского пола с СРК) и контрольной группы 
Примечание. В квадратных скобках указан максимальный балл по методике, свидетельст-вующий о выраженности измеряемого параметра. ** — p<0,01, * — p<0,05.
У мужчин с СРК наблюдается выраженное самопожертвование и самовозвышение (табл. 3), в форме искусственной стимуляции себя, самосаботажа, намеренного использования альтруистических форм поведения для поддержания «раздутого» или травмированного образа «Я» (рис. 5). 
Рис. 5. Специфика компонентов патологического нарциссизма (по шкале PNI) среди основной (пациенты мужского и женского пола с СРК) и контрольной группы
Из рис. 5 видно, что со стороны нарциссической хрупкости (по шкале PNI) как формы неадаптивного или плохо защищенного нарциссизма у обоих полов с СРК присутствует:
На рис. 6 показано, что у женщин и мужчин с СРК наблюдается гиперчувствительный (уязвимый) нарциссизм (по шкале HSNS), в отличие от контрольной группы. 
Рис. 6. Степень выраженности сензитивного
(гиперчувствительного)
Представленные на рис. 6 данные говорят о том, что пациенты с СРК чрезмерно чувствительны к реакциям и критике других людей, легко чувствуют себя обиженными, избегают быть в центре внимания, склонны к депрессии (см. табл. 2) и чувствуют себя неадекватными и постыдными. Гиперчувствительный нарциссизм, который чуть более выражен у женщин с СРК характеризуется чувством само-отверженности в отношениях, острым чувством ответственности по отношению к другим людям, колебаниями в чувстве собственной значимости и фантазиях о том, чтобы обеспечивать других и заботиться о них. Наличие нарциссической хрупкости у пациентов с СРК может быть проинтерпретировано как защита от негативных аффектов и отражает их сниженную стрессоустойчивость. У пациентов могут отсутствовать соответствующие стратегии для совладания с сильными эмоциями, и они полагаются только на защитные механизмы (например, соматизация, отрицание, обесценивание, отступление) для регулирования своих эмоций, самооценки, особенно когда им угрожает сравнение с более эффективным другим человеком [16; 17]. Нами были обнаружены корреляционные связи между соматизацией и симптомами депрессии, тревоги, а также между соматизацией и нарциссической грандиозностью и уязвимостью у пациентов с СРК (табл. 4). Таблица 4. Одномерные корреляции между соматическими симптомами, спецификой патологического нарциссизма у пациентов (общее) с синдромом раздраженного кишечника 
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01.
Нарциссическая хрупкость у пациентов с СРК связана с наличием и степенью выраженности симптомов депрессии, что согласуется с данными о том, что данный аспект патологического нарциссизма связан с широким кругом симптомов расстройств как аффективного спектра, в том числе депрессии [18]. Высокая степень нарцис-cической хрупкости может усугубить симптомы ЖКТ за счет ухудшения депрессивного настроения и усиления активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [8]. Тревога у плохо защищенных нарциссических пациентов с СРК (при хрупкости) со стремлением быть отделенными от других людей и желанием быть признанными может привести к чрезмерному поиску соответствия, что увеличивает риски развития таких симптомов как абдоминальная боль, желудочно-кишечная специфическая тревога, тошнота. Это в свою очередь усиливает чувство беспомощности, которое относится к психологической незащищенности и/или негативной эмоциональности [13]. Из-за половых различий в тяжести соматизации (по PHQ-15) дальнейший статистический анализ был проведен отдельно для пациентов мужского и женского пола (табл. 5). Таблица 5. Частичные корреляции между соматическими симптомами и выраженностью патологического нарциссизма среди пациентов мужского и женского пола, с контролем переменных (симптомы депрессии и тревоги) 
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01.
Из таблицы 5 видно, что наличие соматизации у мужчин связано с нарцисси-ческой грандиозностью и хрупкостью, в отличие от женщин, у которых связь наблюдается только с хрупкостью. Обсуждение результатов Обнаруженная нами связь между нарциссической уязвимостью как плохо защищенным нарциссизмом и повышенной соматизацией у пациентов с СРК соответствует зарубежным теоретическим представлениям о нарциссической дисфункции, поскольку «хрупкие» или истощенные представления о себе, наличие нарциссической раны, как правило, сопровождаются чувством фрагментации и соматическими (телесными) сенсациями [например, 15; 16; 17]. Плохо защищенный (уязвимый) нарциссизм у пациентов с СРК характеризуется чувством отрицательной эмоциональности или неэффективной регуляцией эмоций. Вышеупомянутые аспекты можно резюмировать в терминах угрожающей части в «Я». Кроме того, пациенты с плохо защищенным нарциссизмом обеспокоены своим внешним видом (например, вес, лицо) и демонстрируют соматическую озабоченность, что можно рассматривать с точки зрения ипохондрической части в «Я» [16; 17]. Наличие нарциссической уязвимости у пациентов с СРК увеличивает риски пессимистического взгляда на жизнь и более низкой психологической устойчивости на фоне снижения родительской отзывчивости в детстве [17]. Следовательно, пациентам может быть трудно рассмотреть более адаптивные реакции на повседневные проблемы, что, в свою очередь, может сделать их более восприимчивыми к симптомам тревоги, депрессии и соматизации. Патологический нарциссизм у пациентов с СРК способствует развитию соматических симптомов за счет повышенной чувствительности к физическим ощущениям. Следует быть внимательными к соматическим симптомам, которые испытывают пациенты с нарциссической дисфункцией. Эти симптомы могут иметь особое значение для регуляции у пациентов самооценки и гендерной ролевой идентичности (например, «быть достаточно женственной», «быть полноценным на работе, в коллективе»), а также могут выполнять функцию заплатки от психологической и/или социальной боли. Нарциссическая травма возникает, когда человек чувствует, что его «истинное» Я раскрыто. Такое раскрытие представляет собой прямую угрозу, которая может подорвать нарциссическое самоуважение. Например, одна из пациентов нашего исследования пережила травмирующий телефонный разговор со своим начальником как нарциссическую травму. Ее неспособность принять и разрешить нарциссическую травму привела к соматизации как способу решения проблемы, перед каждым совещанием, приходом на работу у нее развивалась острая диарея, вздутие и боли. Связь между грандиозностью и соматизацией у мужчин менее согласуется с имеющимися в клинической психологии теоретическими предположениями. Мужчины с грандиозными нарциссическими чертами с большей вероятностью одобрили бы физическую целостность и даже превосходство [14]. Возможно, для мужчин с грандиозными чертами выражение, предъявление другому человеку физических жалоб предпочтительнее, чем ощущение скомканного изображения самого себя. Таким образом, физический дискомфорт или боль могут выполнять защитную функцию, избавляя мужчин с СРК от дальнейшей эрозии саморепрезентации. Однако также следует учитывать, что применяемая нами шкала патологического нарциссизма (по шкале PNI) в основном оценивает адаптивные проявления грандиозного нарциссизма. Пациенты с ярко выраженными нарциссическими чертами в своей личностной организации борются за сохранение своих идеализированных, неразрушимых и совершенных представлений о себе, и у них есть тенденция проецировать их на других людей. Часто у пациентов с СРК их идеальное представление о себе становится фрагментированным. Они теряют целостность своего представления о себе, которое было основано на низкой самооценке и хрупком чувстве безопасности, от которого они защищаются, добиваясь внимания и восхищения и не проявляя сострадания из-за преобладающего инфантильного чувства собственной важности. Нарциссические защитные механизмы у пациентов с СРК (например, сознательное отрицание, проекции, неосознаваемое подавление, искажение), в том числе преувеличенная рационализация, аддитивное поведение и желание обратиться за помощью, которые, скорее всего, поддерживает их искаженные представления о себе. Разделение (поляризация людей и ситуаций, на «хорошое-плохое», «черное-белое») развиваться как система защиты, чтобы оборонять идеализированные аспекты собственной личности. Соматизация в отличие от других защитных механизмов, уменьшает интрапсихический дистресс. Это явление также называется первичной выгодой, которая служит средством поддержания психологического равновесия. Однако за это равновесие приходится платить — искаженным восприятием реальности. Внимание сосредотачивается на сообщаемых симптомах, и, следовательно, реальная проблема или источник психической нестабильности и дистресса блокируются, и пациент не может пережить стрессовое событие или переживает его лишь частично. Часто пациенты с СРК не могут смириться с психологической (эмоциональной) причиной своего физического заболевания, и подвергают себя ряду медицинских обследований в течение длительного времени. В тот момент, когда появляется симптом, его можно сознательно использовать для достижения оптимальной межличностной выгоды, также известной как вторичная выгода. Своевременное выявление соматизации как защитного механизма против интрапсихического дистресса необходимо, чтобы избежать ненужных диагностических процедур и предотвратить ухудшение выполнения социальных и профессиональных ролей пациента с СРК, а также облегчить его страдания. Нарциссические пациенты, обращающиеся за лечением, часто вступают в контакт с лечащими врачами, когда они находятся в более остром симптоматичном, уязвимом состоянии, потому что нарциссическая грандиозность препятствует вовремя получению лечения [13; 16; 19]. Пациенты, которые действительно проявляют значительный патологический нарциссизм, обычно нуждаются в лечении, которое контекстуализирует их симптомы в рамках их личностной патологии. Характерные особенности расстройств настроения и тревожности могут насторожить клинических психологов насчет патологического нарциссизма. У пациентов с СРК со значительным патологическим нарциссизмом подавленное настроение характеризуется «пустотой» и возбуждением, но не печалью. Кроме того, их сообщения о симптомах настроения и тревоги, как правило, наполнены обидой, гневом, завистью и стыдом. Клинические психологи должны признать сохраняющееся влияние высоких ожиданий и перфекционизма на настроение и симптомы тревоги у данной группы пациентов. Перфекционизм при нарциссизме может быть особенно пагубным, приводя как к отсутствию положительного подкрепления от профессиональной, социальной и рекреационной деятельности, так и к социальной изоляции, чтобы скрыть несовершенное «Я». Учитывать реакции контрпереноса у клинического психолога на пациента с СРК также полезны при диагностике патологического нарциссизма. Распространенные реакции на грандиозность и уязвимость включают чувство обесценивания и некомпетентности, нетерпения, эксплуатации или подавленности и страха ранить сверхчувствительного пациента. Выводы
Практические рекомендации
Рис. 7. Диагностические кластеры патологического нарциссизма у пациентов с СРК
Рис. 8. Соматизация и патологический нарциссизм у пациентов с СРК
В соответствии с изменениями в патологическом нарциссизме у пациентов с СРК может выиграть тактика применения когнитивно-психологической терапии (например, Standard CBT IBS) или диалективно-поведенческой терапии (Dialectical Behavioral Therapy, DBT), направленные на изменение негативных автоматических убеждений, форм поведения, включая последствия данного заболевания на их жизнь и эмоциональные дисфункциональные реакции, способствующие снижению удовлетворенности качеством жизни.
Конфликт интересов отсутствует.
Список источников 1. BouSaba J., Sannaa W., Camilleri M. Pain in irritable bowel syndrome: Does anything really help? // Neurogastroenterol Motil. – 2022. – Vol. 34, no. 1. – Р. 14–30. doi: 10.1111/nmo.14305 2. A neuropsychosocial signature predicts longitudinal symptom changes in women with irritable bowel syndrome / R.R. Bhatt, A. Gupta, J.S. Labus [et al.] // Mol Psychiatry. – 2021. – Vol. 1, no. 9. – P. 17–28. doi: 10.1038/s41380-021-01375-9 3. Stengel A., Gourcerol G., Taché Y. Editorial: Neurogastroenterology – Focus on the Gut-Brain Axis // Front Psychiatry. – 2021. Vol. 4, no. 12. – Р. 65–93. doi: 10.3389/ fpsyt.2021.653910 4. Personality traits and emotional patterns in irritable bowel syndrome / M.R. Muscatello, A. Bruno, C. Mento [et al.] // World J Gastroenterol. – 2016. – Vol. 22, no. 28. – Р. 6402–6415. doi: 10.3748/wjg.v22.i28.6402 5. Role of negative affects in pathophysiology and clinical expression of irritable bowel syndrome / M.R. Muscatello, A. Bruno, G. Scimeca [et al.] // World J Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20, no. 24. – Р. 7570–7586. doi: 10.3748/ wjg.v20.i24.7570 6. Daig I., Klapp B.F., Fliege H. Narcissism Predicts Therapy Outcome in Psychosomatic Patients // J Psychopathol Behav Assess. – 2009. – Vol. 31. – Р. 368–377. doi: 10.1007/s10862-008-9122-0 7. Pincus A.L., Lukowitsky M.R. Pathological narcissism and narcissistic personality disorder // Annual Review of Clinical Psychology. – 2010. – Vol. 6, no. 1. – P. 421–446. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.121208.131215 8. Narcissistic Personality Disorder: Are Psychodynamic Theories and the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders Finally Going to Meet? / F. Schalkwijk, P. Luyten, T. Ingenhoven [et al.] // Front Psychol. – 2021. – Vol. 12. – Р. 1–18. doi:10.3389/ fpsyg.2021.67673 9. O'Mahony S.M., Clarke G., Dinan T.G. Irritable Bowel Syndrome and Stress-Related Psychiatric Co-morbidities: Focus on Early Life Stress // Handbook of Experimental Pharmacology. – 2017. – Vol. 239, no. 1. – Р. 219–246. doi: 10.1007/ 164_2016_128 10. Мелехин А.И. Специфика эмоциональной дисрегуляции у женщин с различными типами синдрома раздражённого кишечника // Неврологический вестник. – 2022. – Т. 54, № 1. – С. 31–45. 11. Pincus A.L., Cain N.M., Wright A.G. Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy // Personal Disord. – 2014. – Vol. 5, no. 4. – Р. 439–443. doi: 10.1037/per0000031 12. Мелёхин А.И. Роль желудочно-кишечной специфической тревоги и алекситимии как предикторов выраженности синдрома раздражённого кишечника у женщин // Неврологический вестник. – 2021. – Т. 53, № 1. – С. 34–41. 13. Мелёхин А.И., Кучерявый Ю.А. Роль дефицита модели психического (theory of mind) в развитии и поддержании желудочно-кишечных расстройств // Лицо человека в контекстах природы, технологий и культуры: сб. науч. ст. – М.: Когито-Центр, 2021. – С. 89–116. 14. Kealy D., Tsai M., Ogrodniczuk J.S. Pathological narcissism and somatic symptoms among men and women attending an outpatient mental health clinic // Int J Psychiatry Clin Pract. – 2016. – Vol. 20, no. 3. – Р. 175–178. doi: 10.1080/ 13651501.2016.1199811 15. Bursten B. Some narcissistic personality types // Int J Psychoanal. 1973. – Vol. 54. – Р. 287–300. 16. Wink P. Two faces of narcissism // Journal of Personality and Social Psychology, – 1991. – Vol. 61. – P. 590–597. 17. Trouble ahead, trouble behind: narcissism and early maladaptive schemas / V. Zeigler-Hill, B.A. Green, R.C. Arnau [et al.] // J Behav Ther Exp Psychiatry. – 2011. – Vol. 42. – Р. 96–103. 18. Drozek R.P., Unruh B.T. Mentalization-based treatment for pathological narcissism // J Pers Disord. – 2020. – Vol. 34. – P. 177–203. doi: 10.1521/ pedi.2020.34.supp.177 19. Narcissistic rage: The Achilles' heel of the patient with chronic physical illness / T. Hyphantis, A. Almyroudi, V. Paika [et al.] // Patient Prefer Adherence. – 2009. – Vol. 3. – Р. 239–250. doi: 10.2147/ppa.s5499
References 1. BouSaba J., Sannaa W., Camilleri M. Pain in irritable bowel syndrome: Does anything really help? Neurogastroenterol Motil, 2022, vol. 34, no. 1, pp. 14–30. doi: 10.1111/nmo.14305 2. Bhatt R.R., Gupta A., Labus J.S., Liu C., Vora P.P., Stains J., et al. A neuropsychosocial signature predicts longitudinal symptom changes in women with irritable bowel syndrome. Mol Psychiatry, 2021, vol. 1, no. 9, pp. 17–28. doi: 10.1038/s41380-021-01375-9 3. Stengel A., Gourcerol G., Taché Y. Editorial: Neurogastroenterology – Focus on the Gut-Brain Axis. Front Psychiatry, 2021, vol. 4, no. 12, pp. 65–93. doi: 10.3389/ fpsyt.2021.653910 4. Muscatello M.R.A., Bruno A., Mento C., Pandolfo G., Zoccali R.A. Personality traits and emotional patterns in irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2016, vol. 22, no. 28, pp. 6402–6415. doi: 10.3748/wjg.v22.i28.6402 5. Muscatello M.R.A., Bruno A., Scimeca G., Pandolfo G., Zoccali R.A. Role of negative affects in pathophysiology and clinical expression of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2014, vol. 20, no. 24, pp. 7570–7586. doi: 10.3748/ wjg.v20.i24.7570 6. Daig I., Klapp B.F., Fliege H. Narcissism Predicts Therapy Outcome in Psychosomatic Patients. J Psychopathol Behav Assess, 2009, vol. 31, pp. 368–377. doi: 10.1007/s10862-008-9122-0 7. Pincus A.L., Lukowitsky M.R. Pathological narcissism and narcissistic personality disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 2010, vol. 6, no. 1, pp. 421–446. doi: 10.1146/annurev.clinpsy.121208.131215 8. Schalkwijk F., Luyten P., Ingenhoven T., Dekker J. Narcissistic Personality Disorder: Are Psychodynamic Theories and the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders Finally Going to Meet? Front Psychol, 2021, vol. 12, pp. 1–18. doi:10.3389/ fpsyg.2021.67673 9. O'Mahony S.M., Clarke G., Dinan T.G. Irritable Bowel Syndrome and Stress-Related Psychiatric Co-morbidities: Focus on Early Life Stress. Handbook of Experimental Pharmacology, 2017, vol. 239, no. 1, pp. 219–246. doi: 10.1007/164_2016_128 10. Melehin A.I. Spetsifika emotsional'noi disregulyatsii u zhenshchin s razlichnymi tipami sindroma razdrazhennogo kishechnika. Nevrologicheskii vestnik, 2022, vol. 54, no. 1, pp. 31–45. (In Russ.). 11. Pincus A.L., Cain N.M., Wright A.G. Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy. Personal Disord, 2014, vol. 5, no. 4, pp. 439–443. doi: 10.1037/per0000031 12. Melehin A.I. Rol' zheludochno-kishechnoi spetsificheskoi trevogi i aleksitimii kak prediktorov vyrazhennosti sindroma razdrazhennogo kishechnika u zhenshchin. Nevrologicheskii vestnik, 2021, vol. 53, no. 1, pp. 34–41. (In Russ.). 13. Melehin A.I., Kucheryavyi Yu.A. Rol' defitsita modeli psikhicheskogo (theory of mind) v razvitii i podderzhanii zheludochno-kishechnykh rasstroistv. In: Litso cheloveka v kontekstakh prirody, tekhnologii i kul'tury. Moscow, Kogito-Tsentr Publ., 2021, pp. 89–116. (In Russ.). 14. Kealy D., Tsai M., Ogrodniczuk J.S. Pathological narcissism and somatic symptoms among men and women attending an outpatient mental health clinic. Int J Psychiatry Clin Pract, 2016, vol. 20, no. 3, pp. 175–178. doi: 10.1080/136515 01.2016.1199811 15. Bursten B. Some narcissistic personality types. Int J Psychoanal, 1973, vol. 54, pp. 287–300. 16. Wink P. Two faces of narcissism. Journal of Personality and Social Psychology, 1991, vol. 61, pp. 590–597. 17. Zeigler-Hill V., Green B.A., Arnau R.C., Sisemore T.B., Myers E.M. Trouble ahead, trouble behind: narcissism and early maladaptive schemas. J Behav Ther Exp Psychiatry, 2011, vol. 42, pp. 96–103. 18. Drozek R.P., Unruh B.T. Mentalization-based treatment for pathological narcissism. J Pers Disord, 2020, vol. 34, pp. 177–203. doi: 10.1521/pedi.2020.34. supp.177 19. Hyphantis T., Almyroudi A., Paika V., Goulia P., Arvanitakis K. Narcissistic rage: The Achilles' heel of the patient with chronic physical illness. Patient Prefer Adherence, 2009, vol. 3, pp. 239–250. doi: 10.2147/ppa.s5499
Для цитирования Мелехин А.И. Нарциссизм у пациентов с рефрактерным синдромом раздра-женного кишечника: специфика и мишени психотерапии // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 3. – C. 8. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Narcissism in patients with refractory irritable bowel syndrome: specifics and targets of psychotherapy
Melehin A.I.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В начало страницы
|
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|
|
|
|
|
|
|