Предыдущие
выпуски журнала

Типы внутренней картины болезни и суицидальная активность больных злокачественными новообразованиями

Зотов П.Б. (Тюмень)

Зотов Павел Борисович –  профессор доктор медицинских наук главный редактор журнала «Суицидология» E-mail:

Аннотация. Изучение внутренней картины болезни (ВКБ) является важным элементом психотера-певтической работы с пациентом. В работе предложена оригинальная характеристика 5 отдельных типов ВКБ: «божественный», «мистический», «биомеханический», «аутологический» и недифференцированный (мозаичный). На примере группы онкологических больных показана связь неадаптивных вариантом ВКБ с суицидальной активностью. Делается вывод о том, что данный подход может быть использован при разработке индивидуальной программы психотерапевтической помощи больных раком с суицидальным поведением.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, суицидальное поведение, онкология.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Психотерапия является важной составляющей комплексной реабилитации больных злокачественными новообразованиями, но, по мнению ряда исследователей [6; 9], эффективное лечение возможно лишь при изучении «внутренней картины болезни» (ВКБ), определяемой Р.А. Лурия [7], как сложный комплекс переживаний и представлений пациента о своем заболевании, его причинах, исходах.

Проблеме изучения ВКБ посвящено значительное количество работ [3; 6; 11 и др.], в которых выделяются различные типы реакций на заболевание, делаются попытки сопоставления жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов и другие факторы. Большинство этих авторов отмечают, что в редких случаях субъективная картина заболевания отражает реальные объективные данные, так как пациент не всегда полностью доверяет медицинским заключениям. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультурной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. На формирование субъективных представлений определенное влияние так же могут оказывать пол, возраст, особенности личности больного, уровень его образования, социальное положение и другие факторы. Одно из важнейших мест занимает характер патологии и степень ее витальной угрозы [8], что позволяет некоторым авторам говорить о нозологических особенностях ВКБ при отдельных заболеваниях [9].

Исследования ВКБ больных злокачественными новообразованиями немногочисленны и часто носят фрагментарный характер [1; 2; 4; 10]. Тем не менее, анализ имеющихся данных литературы свидетельствует о важности разработки этого направления, так как понимание ВКБ помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным и выборе определенных форм лечения [5], тем более при коррекции суицидального поведения.

Построение ВКБ у онкологических больных, вероятно, так же имеет свои нозологические особенности, что, по нашему мнению, может быть обусловлено целым рядом факторов.

Во-первых, диагноз злокачественного новообразования сам по себе оказывает выраженное психотравмирующее действие, так как, у большинства людей ассоциируется не просто со смертью в ближайшем будущем, а с тяжелой, мучительной смертью, выраженными страданиями и болями [2], то есть сразу формирует негативный, фатальный эскиз будущего.

Во-вторых, выраженное психотравмирующее действие диагноза «рак» вызывает активацию механизмов психологической защиты, нередко значительно превышающих по силе физиологический уровень реакций. При этом у большинства пациентов регистрируется частичное или полное отрицание диагноза [12].

В-третьих, влияет традиционно сложившая ограниченность объема информации у больного о распространенности заболевания и ближайших перспективах (отдаленный прогноз, как правило, и ассоциируется со смертью). Это может способствовать искажению представлений больного о симптомах и распространенности заболевания, эффективности лечения и др.

В-четвертых, это наличие физической астении, составными элементами которой на различных этапах заболевания могут выступать эндогенная (раковая) интоксикация, последствия специальных методов лечения (оперативное вмешательство, лучевое лечение, химиотерапия), астения, обусловленная сопутствующей соматической патологией и др. Наличие физической астении является базисом для соматогенно обусловленных, преимущественно астено-депрессивных расстройств [9].

В-пятых, отсутствие единого мнения об этиологии рака. Это, с одной стороны, создает почву для необходимости объяснения больным причин заболевания, а с другой — является основой поиска «новых», нетрадиционных методов лечения.

С учетом этих факторов, а так же данных литературы и собственного опыта работы в онкологической клинике мы сделали попытку выделения нескольких типов ВКБ. Клиническое их выделение позволило нам определять приоритетные направления и методы индивидуальной психотерапевтической работы по коррекции психических нарушений и суицидального поведения.

При изучении типа ВКБ у больного мы старались получить ответы на следующие вопросы:

1.   Осознает ли пациент наличие у себя онкологического заболевания?

2.   С чем связывает причину заболевания сам больной?

3.   Кто ответственен за возникновение болезни?

4.   Какое лечение по представлению больного является наиболее важным (1-я линия) и какие методы могут быть использованы дополнительно (2-я линия).

5.   Какова ответственность врача и пациента за проведение лечения и его эффективность?

Получение ответов на эти вопросы позволяет получить достаточно полную картину представлений пациента о своем заболевании, и одновременно даст возможность оценить характер психологических защит.

На основе собственного многолетнего клинического опыта и данных литературы мы выделили следующие типы внутренней картины болезни:

1.   Божественный.

2.   Мистический.

3.   Биомеханический.

4.   Аутологический.

5.   Недифференцированный (мозаичный).

О конкретном типе ВКБ мы считали возможным говорить в том случае, когда у больного присутствовала характерная комплексная картина представлений, описанная ниже. Некоторую пластичность в данных психологических структурах позволило получить выделение адаптивных и неадаптивных вариантов. Кратко охарактеризуем каждый из предложенных типов ВКБ и их вариантов.

Божественная ВКБ чаще регистрируется у больных, имеющих в жизненном опыте религиозные представления. Данный тип может формироваться и в условиях онкологического заболевания под влиянием окружения. Внешними признаками данного типа ВКБ могут служить крестики, кольца с религиозными текстами у больных, наличие в палате икон, Библии или других религиозных атрибутов. Нередко пациенты отрицают у себя наличие религиозных представлений, а рассматривают их частью культуры. Несмотря на такие объяснения, при наличии характерных особенностей, указанных ниже, мы считаем целесообразным относить эти ВБК к божественному типу.

Возникновение опухоли при данном типе ВКБ пациенты связывают с божественным началом, при этом болезнь могла рассматриваться как:

–  незаслуженное наказание свыше (неадаптивный вариант);

–  наказание за какие-либо грехи или проступки самого больного (неадаптивный вариант);

–  наказание за грехи предков (неадаптивный вариант);

–  испытание (адаптивный вариант);

–  научение, назидание другим (адаптивный вариант).

При данном типе ВКБ ответственность за заболевание больной делит между двумя крайними полюсами: Бог–больной. Так, в случае незаслуженного наказания, вся ответственность лежит на Боге (— За что Бог меня наказывает?), в другом — на пациенте (например, при идеях виновности, самоуничижения).

Отношение к противоопухолевому лечению так же неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы религиозного действия: молитвы, исповедывания, причащения, чтение Библии и другой религиозной литературы, что в представлениях больных является основным залогом улучшения состояния даже на фоне традиционного лечения. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Нередко по религиозным причинам пациенты отказываются от специального лечения.

Роль врача в этих условиях пациент, как правило, ограничивает лишь техническим выполнением процедур, а ответственность за выздоровление остается на Боге. Сам пациент, либо занимает активную позицию — искупления, замаливания грехов, либо пассивно страдает. В ряде случаев наблюдается постепенный переход к полному отрицанию Бога и последующему поклонению «темным силам» и др.

Мистическая ВКБ включает комплекс представлений индивида, основанный на сверхъестественном происхождении болезни, вследствие действия злых чар, сглаза, порчи, вселения в больного «зла» и т.д. Как и при божественном типе, в формировании мистической ВКБ большую роль играет, описанное рядом исследователей [13; 14], так называемое «первобытное мышление». Для мистического типа характерно наличие в анамнезе у больных посещений экстрасенсов, магов, колдунов, проведения специальных магических ритуалов и соответствующих методов лечения. Внешне о мистических представлениях может свидетельствовать наличие у больного различных амулетов, нетрадиционных икон, колокольчиков, специальной литературы.

При оценке источника мистического воздействия и определения ответственного за заболевание человека выделяются 2 неадаптивных варианта. В первом случае больные имеют точные представления о «заинтересованном» в их заболевании лице (родственник, сосед и др.), в другом, они считают себя случайной жертвой действий других, конкретно незаинтересованных в их нездоровье индивидов. Для этого типа представлений характерны минимальное или полное отсутствие ответственности пациента за заболевание.

Отношение к противоопухолевому лечению, как и при божественном типе ВКБ так же неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы магического действия: снятие порчи, сглаза, очищения ауры и др. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Роль врача в этих условиях пациент обычно ограничивает техническим выполнением процедур. Ответственность самого пациента за выздоровление минимальна. Позиция больного в отношении лечения: активная — поиск «верных» средств снятия порчи, очищения ауры, выведения из себя злых чар, пассивная — бездействие.

Биомеханический тип ВКБ включает различные группы представлений, основой которых является убеждение больных в «поломке» биологической программы или механической структуры организма. Несмотря на кажущиеся различия и неоднородность приводимых ниже групп, для данного типа ВКБ характерна тенденция объяснять причины заболевания, основываясь на внешних факторах, отсутствии личной ответственности за заболевание, конкретно-формальное описание и восприятие симптомов при минимальном экзистенциальном поиске.

Заболевание при биомеханическом типе ВКБ может объясняться больным:

–  плохой наследственностью;

–  следствием травм, повреждений;

–  плохой экологией;

–  стечением обстоятельств.

Наследственный вариант регистрируется у больных, как правило, имеющих в генеалогическом древе случаи онкологических заболеваний («И отец и дядя умерли от рака легкого»). Возникновение опухоли пациенты связывают с «плохой» наследственностью, «породой», и рассматривают ее как неизбежность. Печальный опыт прошлого, особенно если близкие умирали на глазах у больных, нередко накладывает отпечаток фатальности, бессмысленности сопротивления болезни. Его отношение к противоопухолевому лечению может иметь два варианта. В первом случае, если смерть близких (родители, дедушки / бабушки) была достаточно давно, то у больного могут присутствовать определенные надежды на успешное лечение, что пациенты объясняют возможным прогрессом науки в лечении данной патологии. Если смерть близких от рака была в недавнем прошлом, то позиция больного при выявлении у него опухолевого заболевания преимущественно пассивная. В зависимости от этих вариантов на врача возлагаются определенные надежды или отводится роль технического исполнителя в «бессмысленной борьбе».

Травмы и повреждения могут выступать в качестве причин непосредственно предшествующих заболеванию. Чаще всего этот вариант наблюдается у женщин при раке молочной железы. Обычно возникновение злокачественной опухоли ассоциируется у женщин с ударом молочной железы или какими-либо манипуляциями («ударилась», «корова лягнула», «муж намял» и др.).

При экологическом варианте больные убеждены, что причина их заболевания лежит в состоянии окружающей среды («В какой экологии живем…»). При варианте «стечение обстоятельств» больные приводят в обоснование комплекс причин или цепочку событий, приведших к заболеванию («Все к одному…»). Специальное противоопухолевое лечение обычно принимается пациентами без противодействия.

Аутологичный тип ВКБ подразумевает восприятие болезни как следствия действий самого индивида. Пациенты могут объяснять возникновение опухоли неправильным образом жизни («много курил», «ел в сухомятку», «изработался») или следствием собственных ошибок («зря не вырезал язву»).

Данный тип ВКБ нередко ассоциируется с идеями виновности в структуре депрессивных переживаний. Присутствие идей личной ответственности за болезнь создает базис для психотерапевтической коррекции. Предлагаемые методы специального лечения обычно принимаются больными в полном объеме.

Недифференцированный (мозаичный) тип предполагает различное сочетание отдельных элементов перечисленных выше типов ВКБ. Характерным для него является высокая подвижность, нестойкость и зависимость представлений о заболевании от мнения окружающих. Пациенты обычно не принимают на себя ответственность за болезнь, а используемые ими нетрадиционные методы лечения могут включать самые различные подходы, обычно рекомендованные соседями по палате, знакомыми или прочитанные в литературе.

С учетом представленной выше типологии нами был проведен анализ ВКБ у онкологических больных и оценена связь с их суицидальной активностью. Последний аспект имеет важное клиническое значение, так как известно, что уровень самоубийств среди онкологических больных превышает среднепопуляционные показатели в 2-4 раза.

В исследование было включено 528 больных распространенными формами злокачествен-ных новообразований распространенным раком (IV клиническая группа диспансерного учета), распределенных по наличию / отсутствию суицидальной активности на 2 группы. Основную группу составили 406 больных, у которых при первичном поступлении в стационар присутствовали различные внутренние формы суицидального поведения. Среди обследуемых женщины составляли 54,7%, мужчины — 45,3%. Возраст — от 23 до 82 лет (средний — 56,3±9,6 лет). Группа сравнения (контроль) состояла из 122 человек, так же отнесенных к IV клинической группе диспансерного наблюдения, но не имеющих суицидальных тенденций. Подбор состава группы сравнения проводился целенаправленно, с учетом критериев сопоставимости по полу, возрасту, нозологической принадлежности заболевания и распространенности онкологического процесса. Достоверных различий по этим показателям между основной группой и группой сравнения не было. Основной метод исследования: клинико-психопатологический.

Результаты исследования:

На первом этапе был проведен анализ суицидальной активности больных основной группы (n=406). Результаты исследования показали, что в структуре их суицидального поведения преобладали антивитальные переживания (46,6%), которые характеризовались отсутствием желания жить и / или желательности близкой смерти и не сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства. Частота этих нарушений была примерно одинакова среди мужчин (45,7%) и женщин (47,3%).

Суицидальные мысли присутствовали у 27,8% пациентов, достоверно чаще регистрировались у женщин (34,7%; P<0,05), чем у мужчин (19,6%). Отличительной особенностью этой формы являлось наличие у больных различных сомнений о самоубийстве вообще, приемлемости его для себя, возможных социальных последствий для близких, решение экзистенциальных проблем, духовных последствий для себя и т.д. Рассмотрение конкретного способа, места и времени суицида было на втором плане.

Суицидальные замыслы регистрировались в группе реже (14,0%), но в отличие от суицидальных мыслей, напротив, достоверно чаще наблюдались у мужчин (20,6%), чем у женщин (8,6%). Суицидальные замыслы обычно содержали более конкретные представления о способах и средствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер. Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «если наложат колостому, то удавлюсь…», «если станет совсем плохо, то…», «если назначат наркотики, то это конец, и лучше влить всю дозу, чем стать наркоманом…» и т.д.

Суицидальные намерения были выявлены у 11,6% больных, с некоторым их преобладанием у мужчин (14,1%) над женщинами (9,4%). Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не требуют внешнего воздействия (помощи). Нередко этих пациентов находят уже после реализации попытки суицида. В нашей практике, например, был случай обнаружения медсестрой в палате петли, изготовленной из марлевого бинта и привязанной к трубе отопления батареи. Эта находка позволила установить личность больного, поступившего в отделение накануне утром, провести коррекционную работу и предупредить самоубийство. В другом случае было обращено внимание на значительный запас таблеток в ящичке прикроватной тумбы больной. Более подробный опрос больной и ее соседки по палате позволил выявить суицидальные намерения и подготовительные мероприятия по реализации суицида, о которых больная вообще не желала говорить, так как не хотела, чтобы кто-либо знал о причине ее смерти, «чтобы похоронили, как следует…». В большинстве случаев суицидальные намерения озвучивались больными в форме просьб на врачебное содействие суициду или проведение эвтаназии.

Следующий этап исследования включал анализ распределения типов ВКБ, а затем оценку их возможной связи с суицидальным поведением.

Результаты исследования показали, что среди всех 528 пациентов наиболее часто регистрировался божественный тип (58,7%). Биомеханический тип присутствовал у 18,4%, мистический — у 8,7%, аутологический — у 7,8%, недифференцированный — у 6,4% человек.

Рисунок 1

Частота отдельных типов ВКБ и общая частота адаптивных вариантов
у больных основной и контрольной групп (%)

Было отмечено (рис. 1), что в обеих группах типологическая структура ВКБ была примерно одинакова. Вполне возможно, что это, может отражать общую тенденцию организации субъективных представлений больных при злокачественных новообразованиях и рассматриваться как нозологические особенности данной патологии.

Более глубокий анализ характера субъективного восприятия болезни показал, что у лиц с суицидальным поведением достоверно (P<0,05) чаще присутствовали психологически неадаптивные варианты: болезнь как незаслуженное наказание свыше (15,3%) и наказание за личные грехи или проступки (26,1%). Более адаптивный вариант («болезнь как испытание»), напротив, достоверно доминировал (30,3%) у больных группы сравнения.

Такое различие может свидетельствовать о патогенетическом влиянии неадаптивных вариантов внутренней психологической работы больных на их суицидальную активность. В целом, большой процент религиозных представлений можно объяснить высокой степенью витальной угрозы онкологической патологии и актуализацией для личности экзистенциальных проблем.

Нами так же был проведен анализ возможной взаимосвязи частоты отдельных форм суицидального поведения и типа ВКБ. Было установлено, что структура клинических форм суицидального поведения при каждом типе ВКБ отражает общую тенденцию, выявленную в целом по группе: максимальные показатели частоты антивитальных переживаний и минимальное количество суицидальных намерений. Вместе с тем, частота отдельных форм суицидальной активности была различной. Так максимальные значения частоты суицидальных замыслов и намерений наблюдалась при мистическом типе ВКБ (21,2% и 15,2%). Антивитальные переживания, напротив, преобладали у пациентов с божественной внутренней картиной болезни (51,5%), причем эти значения достоверно превышали аналогичный показатель при мистическом (30,3%) и недифференцированном (29,2%) типах ВКБ.

Клинически суицидальное поведение при отдельных типах ВКБ не имело особенно ярких различий, тем не менее, наблюдения за пациентами показывали, что божественная внутренняя картина болезни, являясь отражением общих мировоззренческих взглядов пациентов, характеризовалась наличием достаточно сильного влияния религиозных факторов антисуицидального барьера. Несмотря на то, что значительная часть больных рассматривала болезнь как наказание свыше, при вопросе о суицидальных идеях пациенты с антивитальными переживаниями категорически отрицали возможность совершения самоубийства: «это противное Богу», «Бог накажет меня на том свете» и т.д. При наличии суицидальных мыслей больные отмечали присутствие противоречивых идей о самоубийстве, как выходе из тяжелой жизненной ситуации, и их борьбе с религиозными запретами.

Для этих форм суицидальной активности при божественном типе ВКБ были достаточно характерны идеи посмертного существования, которые могли способствовать снижению выраженности переживаний пациентов по поводу их близкой смерти. Представления о загробной жизни нередко являлись базисом для представлений о желательности смерти, так как это позволит больным на «том свете» воссоединиться с умершими родными и близкими. С другой стороны «мнение» этих встречающих, характер оценки ими самоубийства могли играть большую роль в поддержании или превенции суицидальной активности. Данный аспект суицидального поведения достаточно важен, и, как показали наши дальнейшие наблюдения, у значительного числа больных может быть одним из ведущих факторов антисуицидального барьера.

Выраженным антисуицидальным влиянием религии можно объяснить и минимальное число (относительно других типов ВКБ) суицидальных замыслов (11,9%) и намерений (10,3%). Для этих форм суицидальной активности было характерно снижение сдерживающего влияния религии, что клинически проявлялось в диапазоне от высказываний о прощении («Бог простит, видя, как я страдаю»), до резко негативного отношения к высшим силам («Видно я зря думал, что Бог существует»).

Важное значение религии подтверждали и данные динамики отношения к ней больных после диагностики онкологического процесса. Было установлено, что выявление тяжелого соматического заболевания способствовало практически половине пациентов обеих групп (47,0% и 49,2%) впервые обратиться к Богу, что свидетельствует о большой психологической значимости религии для многих людей в тяжелых жизненных ситуациях.

В рамках подобного исследования было трудно оценить глубину религиозной вовлеченности, но группы сравнения больные чаще отмечали усиление веры (29,5%), что достоверно превышало аналогичный показатель у больных с суицидальным поведением (17,7%). У этих пациентов на фоне прогрессивного ухудшения состояния значительно чаще формировались идеи разочарования, отрицания Бога, резкого негативного отношения к религии (14,3%; P<0,05), что позволило отнести их к факторам риска повышенной суицидальной готовности.

Для биомеханического типа ВКБ структура суицидального поведения была подобной божественной. Так же преобладали антивитальные переживания (46,6%), но ведущими факторами, сдерживающими суицидальную активность, были семья и культуральные факторы. Ухудшение внутрисемейных отношений могло поддерживать суицидальную готовность больных.

Мистический тип ВКБ характеризовался достоверно меньшим, по сравнению с божественным типом, числом антивитальных переживаний (30,3%; P<0,05), при высоких показателях частоты суицидальных мыслей (33,3%), замыслов (21,2%) и намерений (15,2%). При аутологическом типе ведущее место занимали антивитальные переживания (39,4%) и суицидальные мысли (30,3%).

Представления человека о заболевании не ограничиваются только медицинскими и религиозными данными, а включает весь комплекс культуральных, социальных и медико-биологических воззрений. Действие этих составляющих имеет большое влияние и на суицидальное поведение факторов антисуицидального барьера. Данные литературы крайне мало освещают этот аспект, хотя психологическая и психотерапевтическая помощь, включающая работу именно с этими факторами, по нашим наблюдениям может обладать значительным терапевтическим потенциалом.

С целью определения возможных направлений психотерапевтической помощи больным, нами проводилось исследование ведущих факторов антисуицидального барьера (рис. 2).

Рисунок 2

Факторы антисуицидального барьера
у онкологических больных сравниваемых групп (%)

Анализируя представленные данные можно отметить, что доминирующее значение в качестве факторов, сдерживающих суицидальную активность больных, имели семья и близкие (79,7%), религиозные воззрения (71,6%) и культурально сформированные представления о позорности самоубийства (50,6%). При этом в группе сравнения достоверно чаще (p<0,05) регистрировалось сдерживающее значение семьи (95,9%), религии (85,2%) и надежды на улучшение (42,6%). Достоверно низкие показатели положительного влияния ближайшего окружения в основной группе согласовывались с данными о наличии в этих семьях дисгармоничных отношений, явлений изолированности больных.

Между тем, наши наблюдения показали, что положительное изменение отношений к больному, искреннее соучастие близких в его страданиях могут полностью компенсировать явления дистресса, и предупредить формирование суицидального поведения даже в случае наличия целого комплекса предрасполагающих факторов.

Следует так же отметить тесную связь религиозных взглядов и традиционного негативного отношения к самоубийству. Подобная тенденция прослеживалась в обеих группах, при несколько меньших показателях у лиц с суицидальным поведением (48,8%), чем группы сравнения (56,6%).

Достоверные различия в группах, наряду с ролью семьи и религии, имелись и в категории «надежда на улучшение». Показательно, что среди больных группы сравнения надежду на улучшение состояния высказывали в 42,6%, что в 4 раза превышало аналогичный показатель в основной группе (10,6%; P<0,05). По нашим наблюдения это не отражало реальных перспектив пациентов на значительное улучшение, а являлось дополнительным свидетельством большой частоты частичного или полного отрицания диагноза, регистрируемого в этой группе в 27,9% случаев (n=34). Эти данные позволяют сделать вывод о целесообразности в ряде случаев не предоставлять информацию о заболевании больным против их желания, что не всегда согласуется с требованиями близких пациента.

Подводя итог настоящей работе, можно сделать вывод о том, что изучение внутренней картины болезни у пациентов онкологического профиля клинически оправдано. Предложенная типологическая характеристика ВКБ может быть одним и вариантов подходов для разработки индивидуальной программы психотерапевтической помощи, в том числе, в коррекции суицидальной активности этого тяжелого контингента больных.

Литература

1.   Гнездилов А.В. Психоэмоциональные нарушения при распространенном опухолевом процессе и методы их коррекции // Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. – М., 1986. – С. 37-67.

2.   Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. – СПб.: "Клинт", 1995. – 136 с.

3.   Добровольский А.В. Клинические особенности ИБС и внутренняя картина болезни // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 1. – С. 23-27.

4.   Дунаевский В.В. Особенности внутренней картины болезни и психотерапевтического подхода при онкостоматологических заболеваниях // Тез. Докладов IV Всесоюзного съезда онкологов. – Л., 1986. – С. 259-260.

5.   Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л., 1983. – С. 38-62.

6.   Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. – Л.; М., 1980. – 184 с.

7.   Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. – М., 1977.

8.   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: практическое руководство. – М.: МЕДпресс, 2001. – 592 с.

9.   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. – 168 с.

10.   Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. – Л., 1990. – С. 32-38.

11.    Hardi I. Врач, сестра, больной. – Будапешт, 1988. – 338 с.

12.   Holland J. (Дж. Холланд), Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт введения в современную психоонкологию // Независимый психиатрический журнал. – 1995. – № 4. – С. 9-17.

13.   Levy-Bruhl L. Сверхъестественное в первобытном мышлении. – М., 1994. – 608 с.

14.   Levi-Strauss C. Первобытное мышление. – М.: Республика, 1994. – 384 с.

Ссылка для цитирования

УДК 616-036.17+616.89.-008.441.44

Зотов П.Б. Типы внутренней картины болезни и суицидальная активность больных злокачественными новообразованиями [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.