Особенности индивидуальной структуры диагностической
памяти врача и роль медицинских стандартов
ее проектирования

Юстицкис В., Саладис Т. (Вильнюс, Литовская Республика)

	Юстицкис Викторас –  профессор, доктор юридических наук, профессор кафедры психологии факультета социальной политики Университета имени Миколоса Ромериса (Вильнюс, Литовская Республика). E-mail: justickv@takas.lt
	Саладис Томас –  заместитель директора по медицине Вильнюсской республиканской университетской больницы (Вильнюс, Литовская Республика). E-mail: Tomas.Saladis@vrul.lt

Аннотация. Современной медицине известно более 12000 нозологических единиц. В процессе установления диагноза врачу необходимо вспомнить те из них, которые соответствуют наблюдаемым симптомам. Для этого врачу, во-первых, следует все эти заболевания знать, во-вторых, — суметь их вспомнить. Если правильный диагноз не будет поставлен и пациент не получит нужного лечения, юридически это будет квалифицировано, как ошибка врача, влекущая, в зависимости от ее последствий, уголовную или гражданско-правовую ответственность.

Способность врача вспомнить заболевание, соответствующее наблюдаемым симптомам, в значительной мере зависит от его диагностической памяти и того, как в ней организована информация о заболеваниях.

На примере конкретной диагностической ситуации описана процедура исследования индивидуальной диагностической памяти врача. Показано, что она содержит его знания о группах возможных диагнозов, которые различаются по их месту в структуре памяти, способу воспроизведения и вытекающим диагностическим ошибкам.

В связи с тем, что в ходе практической деятельности запечатление медицинской информации в памяти врача зависит от самых разных, нередко случайных факторов, существует риск недостаточной воспроизводимости сведений о больших группах заболеваний, что обусловливает диагностические ошибки.

Стратегическим направлением решения этой проблемы авторы считают целенаправленное проектирование структуры медицинской информации в памяти врача. Ее основное средство — специальные медицинские стандарты NICE–типа, базирующиеся на современных диагностических и терапевтических алгоритмах. Такие стандарты не только определяют оптимальные с научной точки зрения действия врача, но также оптимальный порядок воспроизведения нужных сведений в его памяти.

Ключевые слова: медицинские профессиональные стандарты, медицинская диагностика, диагностическая память врача, врачебные ошибки.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

1. Постановка проблемы исследования

Постановка правильного диагноза занимает ключевое место в терапевтическом процессе. Определение на основе диагноза, с каким именно заболеванием врач имеет дело, сразу открывает возможность применить к данному заболеванию все имеющиеся в современной науке знания о его лечении.

В то же время многочисленность заболеваний, с которыми сталкивается врач, именно диагностику нередко превращает в проблемную часть врачебной деятельности.

Современной медицине известно более 12000 нозологических единиц. На протяжении своей медицинской карьеры врач должен быть готов к встрече практически с каждым из этих заболеваний. Эта готовность предполагает наличие способности в любой момент вспомнить все те заболевания, клиника которых соответствует наблюдаемым симптомам. Это дает врачу возможность сузить круг возможных диагнозов, правильно назначить дальнейшие исследования, и на основе их результатов установить точный диагноз1.

Любой сбой данного процесса чреват врачебной ошибкой.

Такая ошибка возможна, если врач:

•   вообще не знает заболевания, с которым столкнулся. Это возможно, если о нем не говорилось в ходе обучения в высшей школе, или говорилось, но врач по какой-то причине не усвоил данной информации;

•   информация о заболевании не сохранилась в его памяти (например, врач не встречался с ним в ходе своей практической деятельности, информация о данном заболевании была не нужна и потому в конце концов была забыта);

•   врач знает данное заболевание, помнит его симптомы, однако усталось, недостаток времени, напряжение помешали ему воспроизвести имеющуюся в памяти информацию.

При определении способности врача воспроизводить имеющуюся в его памяти информацию о заболевании, следует различать общее и актуальное знания врача.

Так, врач может досконально изучить медицинскую литературу по своей специальности, иметь весьма широкие и многосторонние общие знания об определенном заболевании, гордиться великолепно сданными экзаменами по соответствующему предмету. Однако если эти знания не актуализируются в конкретной диагностической ситуации, при наблюдении определенных симптомов заболевания у конкретного больного, то они не будут иметь никакого значения, то есть актуальное знание врача будет равняться нулю.

Актуальным является то знание, которым врач располагает в конкретном случае, в конкретный момент времени, при постановке диагноза конкретному больному.

Актуализируемость (воспроизводимость) — это и есть указанная способность врача в нужный момент времени вспомнить хранящуюся в его в памяти информацию о каком-то конкретном заболевании. В одних случаях сделать это легко и просто, в других — трудно и сложно.

Способность врача актуализировать в диагностической ситуации необходимые знания зависит от многих внутренних и внешних факторов. Внутренние факторы, отражающие состояние врача (степень усталости, напряжения, заинтересованности, плохое самочувствие и пр.) могут быть достаточно изменчивыми. В свою очередь, это определяет изменчивость воспроизводимости и, как следствие, объема актуального знания. Внешние факторы (неблагоприятные условия работы, работа в ночную смену, семейно-денежные проблемы, ограниченность времени, которое врач может посвятить отдельному пациенту и т.д.) также могут затруднять функции памяти и ограничивать объем актуального знания. В результате в конкретных условиях взаимодействия с отдельным пациентом врач способен воспроизводить лишь малую часть из того, что он вообще знает. Исходя из этого, даже очень хороший врач в условиях усталости, психического напряжения, недостатка времени, плохих условий его деятельности может оказаться плохим врачом.

Таким образом, значение актуализируемости (воспроизводимости) индивидуального медицинского знания в деятельности врача невозможно переоценить. Если знание, необходимое для установления правильного диагноза, не было актуализировано, правильный диагноз не будет поставлен. Если, далее, диагноз не будет поставлен, не будет назначено правильное лечение. Юридически все это квалифицируется как ошибка врача, влекущая, в зависимости от ее последствий, уголовную или гражданско-правовую ответственность.

Степень, в которой память врача способна сопротивляться вышеуказанным неблагоприятным факторам, прежде всего, зависит, от места нужной информации в структуре памяти, того, как организована информация о заболевании и, следовательно, в каком порядке и в ответ на какие стимулы она воспроизводится. Чем ближе необходимое знание к пресловутой «поверхности» сознания, тем легче и быстрее оно воспроизводится. Известно, что одни сведения могут быть очень даже хорошо воспроизводиться. Это те, которые врач вспомнит, даже если его «разбудить среди ночи». Чтобы вспомнить другие, надо быть в хорошем состоянии, находиться в благоприятной обстановке. Иначе эти знания «даже не придут в голову».

В связи с этим важно рассмотреть структуру медицинских знаний и определить, что стоит за легкой воспроизводимостью одних знаний и трудной — других? Что обусловливает устойчивость, уверенную воспроизводимость, близость к «поверхности» одной информации и неустойчивость, неуверенную воспроизводимость другой? Такой анализ представляет несомненный практический интерес, позволяя выявить те сведения в памяти врача, которые обладают наименьшей актуализируемостью и, следовательно, легко могут стать источником постановки неправильного диагноза и, соответственно, ошибочного лечения. Особую важность это имеет для прогноза и предупреждения диагностических ошибок, которые может совершить конкретный врач.

Все изложенное выше определяет задачи настоящего исследования:

•   рассмотреть один из возможных путей исследования индивидуальной диагностической памяти врача в конкретной диагностической ситуации;

•   определить различия в воспроизводимости информации о различных заболеваниях;

•   обсудить взаимосвязи между особенностями структуры диагностического знания врача и вытекающими из нее диагностическими ошибками;

•   обосновать стратегию и тактику предупреждения этих ошибок.

2. Характеристика испытуемого и процедуры исследования его диагностической памяти

Испытуемый Н.Н., 60 лет. Врач общей практики. Опыт работы участковым врачом — 34 года.

Процедура исследования.

Исследование включало семь этапов.

1.   Предъявление тестового задания и фиксация ответа врача.

2.   Первичная обработка ответа. Выделение нозологических единиц, упомянутых врачом в ходе ответа на тестовое задание.

3.   Компьютерный анализ тестового задания с помощью программы DiagnosisPro6. Составление полного списка заболеваний, которые могут вызвать симптомы, указанные в тестовом задании.

4.   Ознакомление испытуемого с полным списком заболеваний, которые могли вызвать данные симптомы.

5.   Получение комментария врача о заболеваниях, которые имелись в полном списке, но не были им названы при ответе на тестовое задание.

6.   Анализ и классификация не названных врачом заболеваний с учетом причин, по которым они не были названы.

7.   Установление структуры диагностической памяти врача и обсуждение связанных с ней диагностических ошибок.

3. Ход и результаты исследования

3.1. Предъявление тестового задания и фиксация ответа врача.

Исследуемому была представлена следующая диагностическая ситуация:

«Вы осматриваете больного, жалующегося на боль за грудиной.

Расскажите о последовательности Ваших мыслей, предположений, соображений и действий в данной диагностической ситуации».

Приводим запись ответа врача.

«Первое — это сразу оценить его общее состояние — нужны ли немедленные действия. Ни в коем случае нельзя считать, что раз он в сознании и сидит, то никаких немедленных действий не нужно. У меня есть набор правил, что я смотрю сразу и в любом случае: дыхание, сознание, работа сердца.

Далее, если вижу лихорадку, высокую температуру, то, конечно, думаю о каком-то инфекционном заболевании, тогда дальнейшее зависит от осмотра и аускультации. Аускультация плюс высокая температура говорят об инфекционной пневмонии. Если легкие чистые, важно знать, как началось заболевание. Если резко и есть эпидемия, то это грипп. Дальнейшее подтверждение — миальгии. Если температура невысокая и налицо признаки воспаления носоглотки, то это, скорее всего, ОРЗ или фарингит. Нужно также иметь ввиду, особенно у детей, возможность инородного тела, попавшего в дыхательные пути. Бронхиальный шум и стаж курильщика — хронический бронхит. В других инфекционных заболеваниях боль в груди не является определяющей. Если состояние очень острое или нет улучшения (падения температуры) в течение недели, необходимо ставить вопрос о характере инфекции (бактериальная культура и др.).

Если температуры нет, то нужны вопросы о характере и локализации боли: как она началась и сколь длительна. Инфакт миокарда обычно связан с постепенным усилением боли в течение нескольких минут. Широкая иррадиация боли, особенно в правую и левую руку и нижнюю челюсть, подтверждает предположение об ишемическом характере боли. Важно также учесть известные факторы риска — высокое давление, полноту, возраст, курение.

Далее важны характер и длительность боли. Боль, которая колеблется или которая длится часы и к тому же не связана электрокардиографическими данными, навряд ли является ишемической. Поэтому, если боль не длительнее 15 минут, думаем о стенокардии. Длительность 20-25 минут и боль посильнее — атипичная стенокардия. Длительнее и сильнее и не облегчаема нитраглицерином — инфаркт.

Надо быть осторожным оценивая иррадиацию боли, надо помнить, что при ишемии часто боль бывает не только в левую, но и в правую руку. Но такой же она может быть и при остром холецистите. Но начинаются такие боли в разных местах. При холецистите она куда чаще сопровождается болью в правой верхней части живота, а не в грудной клетке и отдает под лопатку.

Если в целом налицо картина ишемической болезни, то далее необходима ЭКГ. Основной вопрос — ишемия и атипичная стенокардия. Если соответственные изменения есть — больной должен быть немедленно доставлен в отделение, где есть постоянная кардиография и средства, которые нужны при остановке сердца. Если таких изменений нет или они неспецифичны, риск остается, но он намного меньше. Аспирин за щеку и нитроглицерин под язык можно дать, но лишь при наличии активной симптоматики.

Если такая боль бывала и раньше, и провоцировалась чем-то, что ускоряет работу сердца, и облегчается нитроглицерином, то, скорее всего, пациента можно будет отпустить домой с диагнозом стенокардия.

Если же очень сильная боль начинается между лопатками, возникает вопрос о рассечении аорты. Тогда необходимо измерить давление в обеих руках и пульс на ногах. Слабый пульс — недостаточное кровоснабжение конечностей может тоже быть связано с рассечением аорты. Оно нарушает прохождение крови к ним. Тогда немедленно к радиологам —лучше всего КТ с контрастом или даже МРТ. УЗИ, только если оно транэзофагиальное.

Аускультация грудной клетки может обнаружить ослабленный звук дыхания, звук плеврального трения. Она же может выявить признаки пневмоторакса, легочной эмболии. О легочной эмболии можно думать, если имеется нарушения дыхания, плевритная боль, гемоптизис и варикоз конечностей или нарушения коагуляции. Тогда тоже КТ , ангиография и D-димеры.

Аускультация работы сердца может также выявить сдвиг трахеи в сторону от средней линии — признак пневмоторакса напряжения. Она же может выявить систолические или диастолические шумы — нарушения кровотока в сердце и при выходе из него. Важно обратить внимание на возможный третий и четвертый удары сердца — признак серьезного нарушения его работы.

Через некоторое время после завершения рассказа и уже в ходе беседы на другие темы исследуемый врач внезапно вернулся к вопросу о действиях в отношении пациента с грудной болью: «Кстати, всегда надо иметь в виду брюшное происхождение боли — особенно, пищевод и желудок, поджелудочная. Нередко GERD в точности имитирует приступ ишемической болезни. В этом случае различить может реакция на антациды. Кроме того, нельзя забывать, что источником боли могут быть мышцы грудной клетки. В этом случае давление на грудную клетку может воспроизвести боли, на которую жалуется пациент».

3.2. Первичная обработка ответа. Выделение нозологических единиц, упомянутых врачом в ходе ответа на тестовое задание.

Обработка ответа врача производилась следующим образом.

Ответ последовательно просматривался, выделялись и отмечались (подчеркивались) упомянутые врачом возможные заболевания. В том случае, если врач упоминал не отдельное конкретное заболевание, а целую их группу, эта группа подчеркивалась пунктирной линией.

В приведенном выше ответе врача данная работа уже произведена и упомянутые заболевания подчеркнуты. Как мы видим, в ходе описания своих мыслей и действий в процессе диагноза врач упомянул 18 отдельных заболеваний и три их группы: инфекционные, заболевания желудочно-кишечного тракта и ишемические заболевания. Все они — это именно те заболевания и группы болезней, которые врач ищет активно, то есть помнит о них и, диагностируя пациента с болью за грудиной, активно выявляет их симптомы.

Это, конечно, ни в коей мере не означает, что врач не знает или не помнит многие другие заболевания, которые он не упомянул в своем ответе, но которые могут вызвать указанный в тестовом задании симптом.

Если бы он имел дело не с тестовым заданием, а настоящим больным и при его осмотре наткнулся бы на достаточно яркий симптом какого-либо не названного им заболевания, то он скорее всего вспомнил бы и о нем. В этом случае речь идет о пассивном вспоминании, которое возникает в ответ на «подсказку» — замеченный врачом яркий симптом.

3.3. Компьютерный анализ задания с помощью компьютерной программы DiagnosisPro6. Составление с его помощью полного списка заболеваний, которые могут вызвать симптомы, указанные в тестовом задании.

Как говорилось выше, указанный в тестовом задании симптом могут вызвать не только те заболевания, которые врач перечислил в своем ответе на тестовое задание, но и многочисленные другие. Поэтому оценивая ответ испытуемого можно задать себе вопросы:

•   Какие возможные заболевания врач не назвал?

•   Какую часть составляют заболевания, которые врач назвал (и активно ищет в ходе диагностического обследования) среди всех, которые могли вызвать указанный в тестовом задании симптом?

Установление совокупности известных современной медицинской науке заболеваний, которые могли вызвать тестовый симптом, осуществлялось с помощью компьютерной программы DiagnosisPro. Эта программа разработана в 1981-1982 году двумя американскими исследователями Dr. Charles Meader и Dr. Hugo Pribor и является одним из наиболее мощных средств обобщения данных современной науки для диагностики различных заболеваний. Вкратце поясним суть программы.

Состояние современной медицинской науки, включая и самые последние ее достижения, наиболее полно представляют более 20 млн. медицинских публикаций, помещенных в банке публикаций MEDLINE. Эти публикации систематически обобщаются в виде системных обзоров и обобщений (например, таких которые постоянно производит и публикует банки обобщений, такие как COCHRANE и UpToDate), методических указаний (наиболее известные NICE – Великобритания, а также указания, помещенные в IGL — International guidelines library)2.

Особо важной формой систематического обобщения последних данных медицинской науки с целью возможно полнее и точнее отразить ее нынешнее состояние по важнейшим ее отраслям являются, так называемые, обновляемые учебники. Это ежегодно или каждые два-три года обновляемые фундаментальные руководства по отдельным отраслям медицины. Каждое новое издание учитывает и отражает все новые достижения данной отрасли науки за краткое время, прошедшее со времени последнего издания.

DiagnosisPro создана на основе обобщения данных обновляемых учебников и отражает их содержание. Она опирается на 105 указанных учебников и дает перечень заболеваний, которые в соответствии с данными учебниками могли вызвать тот или иной симптом или их комбинацию. Если, например, врач установил у пациента определенный симптом или их комбинацию, то тогда ему нужно иметь полный список заболеваний, которые могут вызвать этот симптом или их комбинацию. DiagnosisPro приведет список, в котором указаны все заболевания, про которые хотя бы в одном из данных учебников сказано, что они могут вызвать данный симптом3.

В нашем исследовании мы использовали последнюю версию данной программы — DiagnosisPro 6. Системе был предъявлен симптом, указанный в тестовом задании — боль за грудиной. Система выдала список, в котором были указаны 443 заболевания, которые могли вызвать указанный симптом.

Это несравненно больше, чем упомянул врач в своем ответе на тестовое задание.

3.4 и 3.5. Ознакомление испытуемого с полным списком заболеваний, которые могли вызвать данные симптомы. Испытуемый комментирует заболевания, которые наличествовали в полном списке, но не были названы врачом.

На данном этапе список возможных заболеваний, вызвавших тесовый симптом, был предъявлен испытуемому. Ему было предложено просмотреть список и дать комментарии в отношении заболеваний, которые он не включил в свой ответ на тестовое задание.

Комментарии врача были получены по каждому такому заболеванию. Далее они были проанализированы, в результате чего были определены группы заболеваний с учетом того, того, были ли они включены в ответ врача на тестовое задание. Если не были включены, то тогда подразделялись на дальнейшие подгруппы в соответствии с причиной невключения.

Опишем выделенные группы.

А. Активные диагнозы.

К этой группе отнесены заболевания, которые врач упомянул в ответе на тестовое задание. Они входят в данное врачом описание хода его диагностических действий (активная группа).

Мысль о возможности каждого из данных заболеваних лежит ближе всего к «поверхности» сознания и памяти врача. В случае пациента с указанным симптомом диагностические предположения о данных заболеваниях возникает у врача спонтанно и, повидимому, вне зависимости от условий, в которых приходится ставить диагноз. Врач, вероятнее всего, подумает о возможности данных заболеваний даже если очень устал, если обстановка мешает сосредоточится или он очень ограничен во времени.

Кроме того, для того, чтобы вспомнить о данных заболеваниях, врачу не требуется никакой дополнительной «подсказки». Он вспомнит о них вне зависимости от того, обратит ли на себя внимание какой-то достаточно яркий дополнительный симптом, напоминающий о данном заболевании. Более того, в отношении данной группы заболеваний врач сам активно ищет такие симптомы, даже если они не очень яркие.

В соответствии с этим, вероятность того, что врач упустит правильный диагноз в случае заболеваний данной группы — самая маленькая.

Б. Полуактивные(групповые) диагнозы.

Здесь речь идет о заболеваниях, которые врач не упомянул в своем ответе, но зато он вспомнил группу заболеваний, в которую данное заболевание входит. Например, врач не перечислил болезни пищевода, которые могли вызвать указанный симптом, однако он указал в целом, что симптом может быть связан с данным органом. Такой «групповой диагноз» может быть связан как с неточным представлением врача о том, какие именно заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявиться таким образом (быть своеобразным «прикрытием» этого незнания). С другой стороны, такой «групповой диагноз» может использоваться как алгоритмический «узел», обозначающий направление дальнейшего диагноза.

В. Пассивные (зависимые от «подсказки») диагнозы.

Это заболевания, которые врач не упомянул в своем ответе, однако при просмотре списка, составленного программой DiagnosisPRO6, вспомнил и признал, что они могли вызвать указанный в тестовом задании симптом.

Нередко увидев в списке одно из таких заболеваний, врач, во-первых, выражал чувство досады, что не вспомнил о нем, во-вторых, заявлял, что в реальной ситуации, имея дело с реальным больным, он заметил бы симптомы этого заболевания и тогда вспомнил бы о нем.

Соответственно, успешная диагностика данного заболевания, в первую очередь, зависит от наличия или отсутствия «подсказки», например, достаточно яркого и характерного симптома, который напомнил бы врачу о данном заболевании. То, придет ли в голову врача тот или иной диагноз данной группы, зависит в каждом случае от того, наведут ли его на мысль о данном заболевании какая-нибудь особенности картины болезни («внешняя подсказка») или какая-нибудь возникшая у врача цепочка мыслей, ассоциаций, соображений («внутренняя подсказка»).

Рассмотрим подробнее зависимость активизации диагнозов данной группы от первого типа подсказки- внешней, когда о возможности такого диагноза напоминает какая нибудь деталь картины болезни.

При просмотре своих неупомянутых диагнозов врач заявлял, что «на практике я бы его наверняка вспомнил». Нередко он добавлял «удивительно, что я его вспомнил только сейчас». Такой комментарий был в отношений ряда нарушений сердечного ритма, абсцессов.

По отношению к каждому не упомянутому в ходе ответа на тестовое задание заболевания, врач давал разъяснение возможных причин, по которым он его не вспомнил. Каждый раз, когда врач указывал,что в реальной ситуации он подумал бы о данном диагнозе, мы задавали ему вопрос: «Чем отличается реальная ситуация? Почему там Вам было бы легче вспомнить о данном заболевании?».

Ответы врача чаще всего указывали на то, что в реальной ситуации была бы напоминающая о возможности данного заболевания «подсказка». «Одно дело, — пояснял врач, когда мы с Вами абстрактно говорим об абстрактном больном. В этом случае я его не вижу и действительно могу что-то упустить. Совсем другое дело, когда я вижу перед собой реального живого больного. Его ответы, состояние, внешний вид, история болезни, вообще реальная картина болезни нередко сами указывают диагноз, выводя врача на правильный путь».

Таким образом, активизация данной группы зависит от возможности наблюдать реальную картину болезни, в которой врач заметил бы «подсказку» — деталь или их совокупность, которые навели бы его на мысль о возможном диагнозе.

Это очень важный момент.

В отличие от предшествующих групп диагнозов (активных и полуактивных) рассматриваемая диагностика проблематична по крайней мере в двух отношениях.

Во-первых, такого «подсказывающего» признака может и не быть. Или (еще вероятнее) его проявление может быть недостаточно ярким, чтобы обратить на себя внимание. Любая подсказка в этих условиях должна быть достаточно «громкой», чтобы на нее обратили внимание и поняли.

Во-вторых, в случае пассивных заболеваний чувствительность (восприимчивость) врача к симптому, его способность заметить его, обратить на него внимание намного ниже, чем в группе активных диагнозов. Этому имеются психологические причины.

Так, исследования диагностической деятельности врача убедительно говорят о том, что врач несравненно лучше видит те симптомы, которые сознательно и целенаправленно ищет. Например, в исследовании Harold Kundel над радиологами им предъявлялись рентгенограммы легких, на которой имелись характерные для туберкулёза мелкие «узелки». Одной группе радиологов задавался общий вопрос, что показывает рентгенограмма? Второй был задан конкретный вопрос — имеются ли признаки туберкулеза. Исследование показало, что во втором случае, то есть когда врач искал признаки определенного заболевания, его наблюдательность по отношению к симптомам этого заболевания была существенно выше4.

В ходе этого эксперимента к роговице врача прикреплялись миниатюрные зеркала. Они давали возможность проследить за движением его взгляда. Выяснилось, что у 80% врачей, которые рассматривал рентгенограмму без определенной диагностической версии, взгляд на долю секунды все же задерживался на «узелках», но потом двигался дальше. Отсутствие диагностической версии делает врача «слепым» по отношению к симптомом заболевания.

Широко известны исследования James Potchen (США) над зависимостью наблюдательности врача от того, насколько целеустремлен его поиск, руководствуется он конкретными диагностическими версиями или неопределенно общей целью найти какие-либо «отклонения». В одном из его исследований радиологи должны были просмотреть 60 снимков грудной клетки. Им задавался общий вопрос: «Все ли нормально?». При такой постановке вопроса, когда врачи не ставили перед собой конкретной задачи, 60% не заметили, что на одном из снимков у пациента отсутствует ключица5.

Все эти исследования подтверждают истину, установленную еще Джеромом Брунером и его последователями по «new look» – наше восприятие руководствуется нашими гипотезами6. Иными словами, мы видим то, что ожидаем увидеть7. В этом отношении процессы восприятия тесно взаимосвязаны с когнитивными, разделяют их важнейшие особенности8.

Следовательно, если врач не очень конкретно представляет, что ищет, он, скорее всего, не находит.

Важный практический вывод, следующий из этого, заявление врача, «имей я дело с реальным больным, я бы заметил симптомы и вспомнил о данном заболевании», — не может считаться оправданием. Дело обстоит как раз наоборот — если бы врач вспомнил о данном заболевании, то скорее всего заметил бы ожидаемые при данном заболевании симптомы.

В силу всего этого, заболевания пассивной группы находятся в зоне повышенной вероятности диагностической ошибки.

Г. «Отвергаемые диагнозы». Зона психологического сопротивления.

Это диагнозы, которыми врач не склонен пользоваться, даже если помнит о них или ему о них напомнят. Причиной их отвержения являются различные интуитивные соображения врача по поводу этих заболеваний.

Обобщение комментариев М.М. позволяет выделить три подгруппы таких «отвергаемых» диагнозов.

а). «Узко специализированные».

Это, по выражению М.М., «не мои диагнозы» — то есть, те заболевания, которые, по мнению врача, не относятся к его компетенции. Сюда попал ряд инфекционных, хирургических, психиатрических нарушений. «Я и не должен диагностировать их. Моя задача — лишь направить к соответствующему специалисту. Если я и ошибся, он перенаправит к другому» — пояснил М.М.

С этом объяснением навряд ли можно согласиться. Одна из важнейших задач любого клинициста — это уметь заподозрить любое заболевания. Без этого врач не сможет направить пациента к правильному специалисту, и тогда пациент обречен на долгие, хаотические передвижения от одного специалиста к другому. Следовательно, умение врача правильно заподозрить также заболевания, относящиеся к компетенции других специалистов, — необходимая часть его квалификации. Но для того, чтобы правильно заподозрить такое заболевание, необходимо ясное диагностическое представление о нем.

Можно думать, что данное врачом объяснение («не мои диагнозы») играет психологическую роль и является защитной реакцией, позволяющей ему психологически освободиться от ответственности за правильную диагностику мало ему известного заболевания и переложить ее на мифического «специалиста».

б). «Сугубо редкие».

М.М. указывал в своем комментарии, что эти заболевания являются редкими, он имеет мало возможностей встретиться с ними в своей практике, поэтому у него нет и опыта их диагностики. В основе этого объяснения — положение, что раз то или иное заболевание в профессиональной деятельности определенного врача встречается редко, он имеет полное право ничего о нем не знать и не уметь его диагностировать.

И с этим объяснением трудно согласиться. Парадокс редких заболеваний как раз и заключается в том, что хотя каждое из них встречается редко, однако в силу их многочисленности, все вместе они могут составлять заметную часть повседневной деятельности врача9. Мало того, со многими из них врач хотя бы раз встречается на протяжении всей своей профессиональной деятельности. В этом случае отсутствие знаний и опыта делает его бессильным перед возникающими при этом диагностическими задачами. В силу этого, редкость заболевания не является оправданием для неумения его диагностировать. Напротив, именно эта редкость, при которой главный учитель врача, его опыт, не может ему помочь, требует от него особого внимания и усилий для того, чтобы быть готовым к встрече с таким заболеванием. Следовательно, и это объяснение является, скорее, психологической защитой, способом психологического освобождения от ответственности за трудную задачу диагностики редких заболеваний.

в). «Надуманные» («профессорские») диагнозы.

Такую характеристику наш исследуемый применял к заболеваниям, выделение которых, по его врача, «не соответствует реальной жизни», являясь «наукой ради науки». В качестве одной из возможных причин боли за грудиной М.М. назвал чужеродное тело в дыхательных путях. В отличие от него ICD-10 ( и следующий ему DiagnosisPRO6) выделил здесь несколько нарушений. Он рассматривает как отдельные нозологические единицы чужеродное тело в горле (фаринге), то же в ларингсе, то же — в трахее и в бронхах. М.М. отвергает такое «мелкое» деление, называет его «надуманным», «чисто теоретическим», «оторванным от реальной жизни». Между тем различение всех этих случаев особенно важно как в диагностике, так и лечении: чужеродным телом в глотке и гортани занимается ларинголог, в трахее или бронхах — бронхолог или торакальный хирург, в пищеводе — гастроэнтеролог, специалист по эндоскопии. Несмотря на общую причину, попадание чужеродного тела в дыхательные пути, различная локализация этого тела обусловливает значительное различие симптомов в каждом случае (например, обильное слюнотечение при наличии такого тела в нижней части фаринга, периодическая пневмония в случае бронхов и т.д.). Рассмотрение всех их как единого заболевания с соответственно единым набором симптомов чревато диагностическими ошибками.

Можно полагать, что и данное объяснение играет скорее психологическую роль, снимая ответственность и связанное с ним психическое напряжение.

В целом данная группа заболеваний наиболее подвержена риску диагностических ошибок. При встрече с таким заболеванием даже наличие «подсказки» не позволило бы врачу поставить правильный диагноз. В этом ему помешало бы включение психологической защиты.

3.6. Установление структуры диагностической памяти врача и обсуждение связанных с ней диагностических ошибок.

На данном этапе было подсчитано общее число заболеваний, которое входит в каждую из описанных выше групп. На этой основе было получено представление о структуре диагностической памяти врача при воспроизведении информации, необходимой для выполнения тестового задания. Полученная структура отражена в таблице «Основные группы диагностических версий М.М.»

Таблица.

Основные группы диагностических версий М.М.

4. Основные результаты

Изучение доли каждой из выделенных групп в общей структуре возможных диагнозов создает основу для ряда наблюдений.

Во-первых, исследовавшийся нами врач оперирует лишь примерно половиной диагнозов, которые в соответствии с постоянно обновляемыми учебниками, отражающими современный уровень науки, можно было бы выдвинуть. Значительная часть возможных диагнозов находятся в зоне психологического сопротивления и, соответственно, просто не принимаются в расчет.

Во-вторых, большинство диагнозов, которые врач ставит, зависят от подсказки, то есть от того напомнит ли о себе заболевание ярким симптомом, настолько заметным, чтобы обратил на себя внимание врача.

В-третьих, данные результаты позволяет выявить те группы заболеваний, при диагностике которых вероятность диагностических ошибок велика. Эта вероятность максимальна для нозологических единиц, находящихся в зоне психологического сопротивления, которые просто не принимаются в расчет при диагнозе. Она высока для пассивных (зависимых от подсказки) заболеваний, в которых правильная диагностика оказывается прямо зависима от наличия или отсутствия ярких симптомов. Кроме того, диагностика заболеваний данной группы особенно зависит от условий деятельности врача, его состояния, мотивированости. Наконец, наиболее защищенной от диагностических ошибок является наиболее малочисленная группа диагнозов — активные.

В-четвертых, полученные данные раскрывают важный резерв снижения числа диагностических ошибок врача. Для этого необходимо максимальное увеличение первой группы диагнозов и одновременно уменьшение доли пассивных, полупассивных, находящихся в зоне сопротивления. Средством активизации этих групп может быть, с одной стороны, обучение врача, направленное на расширение круга заболеваний, которые он умеет заподозрить и диагностировать. С другой стороны, — это широкое применение современной электронной техники (DiagnosisPRO и подобные), которая способна помочь врачу в активизации его диагностической деятельности.

В-пятых, все это вместе позволяет сделать вывод, что структура диагностической памяти врача (даже такого опытного как М.М.) далека от оптимальной. В ней много несовершенств, пробелов, проблем, которые чреваты риском диагностических ошибок.

5. Пути решения проблемы

Причины несовершенства структуры диагностической памяти врача очевидны. Они прямо связаны с тем, как возникает и формируется диагностическая память.

Молодой, начинающий врач, как правило, обладает достаточно широкими знаниями, приобретенными за годы обучения в университете и проверенные и подтвержденные многочисленными экзаменами. За ходом его обучения и накоплением им необходимых знаний ответственны его преподаватели. Они должны оценить его знания, выявить пробелы, помочь восполнить их.

Все меняется, когда молодой врач приступает к практической деятельности. Здесь он сталкивается с нелегкой задачей преобразовать свои университетские теоретические знания в системы практических действий, различных в разных практических ситуациях. Именно здесь врач усваивает, что в такой ситуации надо вспомнить, на что обратить внимание, какое решение надо принять.

В отличие от начинающего врача, врач опытный уже имеет свой сложившийся в ходе длительной практики порядок мыслей и действий. Этот порядок — его индивидуальный диагностический и терапевтический алгоритм (ИДТА).

В нашем исследовании ответы М.М отражают именно его индивидуальный алгоритм поведения в тестовой ситуации.

В отличие от направляемого и контролируемого преподавателями обучения в университете, единственным «учителем», формирующим индивидуальный алгоритм врача, выступает он сам и его практика. Это происходит в его повседневной деятельности, при общении с коллегами, обдумывании и обсуждении отдельных практических случаев, самостоятельном или групповом повышении квалификации.

Ничего удивительного, что сформировавшиеся таким образом и под влиянием столь многочисленных и разнообразных факторов индивидуальные диагностические и терапевтические алгоритмы могут сильно различаться у разных врачей. На их формирование могут оказать влияние и особенности практики, и коллектива, в котором работает и с которым общается врач, и особенности его личности, направленность интересов, условия жизни и работы.

Особенно важно, что ИДТА формируется спонтанно. Здесь уже нет преподавателей, направляющих его развитие, следящих за тем, чтобы он соответствовал современной науке, был полным и последовательным. Ничего удивительного, что такой спонтанно формирующийся индивидуальный алгоритм не является совершенным.

Значимым несовершенством индивидуальных врачебных диагностических алгоритмов является феномен «спонтанной утраты знаний». Знания, которые нужны редко, не включаются в формирующийся в ходе практической деятельности индивидуальный диагностический алгоритм. Они остаются «теоретическими», «университетскими», то есть такими, которые врач не вспоминает в конкретной ситуации. По различным подсчетам, средний врач по пути от университета до конкретной практической ситуации утрачивает до 90% полученных знаний10.

Отсюда проистекает несоответствие между индивидуальными диагностическими алгоритмами врачей и требованиями современной науки. В исследовавшемся нами случае это несоответствие проявилось, в частности, в разительном контрасте между числом заболеваний, которые могли вызвать указанный симптом, 447, и числом возможных диагнозов, которыми оперировал исследовавшийся врач.

Одновременно это указывает и на направление решения данной проблемы. Действительно, недостатки индивидуальных диагностических алгоритмов связаны с тем, что они развиваются спонтанно. В соответствии с этим, стратегическим направлением в преодолении этих недостатков является целенаправленное проектирование структуры медицинской информации в памяти врача, управление процессом формирования индивидуальных диагностических алгоритмов.

Наиболее перспективным направлением решения данной задачи представляется разработка и применение специальных медицинских стандартов, построенных на основе современных диагностических и терапевтических алгоритмов. Отличительная особенность таких стандартов заключается в том, что их структура (в частности, последовательность изложения необходимых врачу сведений) строится на основе алгоритма последовательных действий, отражающего современный уровень достижений науки в диагностике и лечении данного заболевания. В отличие от преподавания в университете и университетских учебных пособий, излагающих материал в порядке, удобном для усвоения, алгоритмизированные методические руководства излагают его в том порядке, в каком он должен выполняться. При этом любая информация излагается в такой последовательности и в том момент, когда наступает этап решения проблемы, для решения которой данная информация необходима.

Тем самым алгоритмизированное методическое руководство формирует индивидуальную диагностическую память врача, обеспечивая оптимальность (и наиболее полное соответствие современному состоянию науки) как действий врача, так и работы его памяти. Освоив алгоритм, на котором основывается данное методическое пособие, врач последовательно: а) выполняет все, что нужно, и именно в нужный момент, и б) вспоминает все, что необходимо, и также именно в тот момент, когда такие знания оказываются необходимы.

Признанным лидером в разработке таких алгоритмов является британский Национальный институт совершенствования клинического мастерства врачей (NICE), которые разработал и внедрил в повседневую практику 726 таких стандартов11. Исследование их применения показывает значительное позитивное влияние на действия врачей в регулируемый таким стандартом клинической ситуаций12.

_______________________

1 LeBlond, R., DeGowin, R., Brown, D. DeGowin's diagnostic Examination. 2009.
Mahon, C.R., Fowler, D.G. Diagnostic ckills in Clinical Laboratory Science McGraw Hill, 2004.
Montgomery, K. How Doctors think. Clinical Judgement and the practice of Medicine. Oxford 2006.
Morrison, J. Diagnosis Made Easier. Principles and Techniques for Mental Health Clinicians. N-Y., London 2007. ↑

2 G – I – N. Resource Centers for guideline information. [http://www.g-i-n.net/library/relevant-links/resources-for-guideline-information — Смотрел 2011-06-11] ↑

3 Подробные сведения о DiagnosisPro, принципах и истории ее развития, полный список постоянно обновляемых учебников, на котором система основывается, можно найти на сайте http://en.diagnosispro.com/ ↑

4 Groopman, J. How doctors think, 2008, 197. ↑

5 там же, 179. ↑

6 Bruner, J. S. & Postman, L. (1949). On the perception of incongruity: A paradigm. Journal of Personality, 18, 206-223. ↑

7 Bruner, J. S. & Postman, L. (1947). Tension and tension-release as organizing factors in perception. Journal of Personality, 15, 300-308. ↑

8 Gilovich T., Griffin D., Kahneman D., Heuristics and biases. The Psychology of intuitive judgement. Cambridge 2008. ↑

9 Pohl R (ed.) Cognitive Illusions. Psychology press, 2008. ↑

10 Smekal A. Knowledge Transfer and Human Resource Development in Medicine. Health care management. [http://www.asianhhm.com/healthcare_management/knowledge_transfer_hr_development_medicine.htm – Смотрел 2011-04-11] ↑

11 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The guidelines manual. 2009 [http://www.nice.org.uk/guidelinesmanual – Смотрел 2011-06-15] ↑

12 The Cochrane Library – Independent high-quality evidence for health care decision making [http://www.thecochranelibrary.com/ – Смотрел 2011-04-11] ↑

Литература

1.   Bruner J.S., Postman L. Tension and tension-release as organizing factors in perception // Journal of Personality. – 1947. – Vol. 15. – P. 300-308.

2.   Bruner J. S., Postman L. On the perception of incongruity: A paradigm // Journal of Personality. – 1949. –Vol. 18. – P. 206-223.

3.   Committee of Ministers of the Council of Europe. Developing A Methodology For Drawing Up Guidelines On Best Medical Practices: Recommendation. – 2001. – Vol. 13 [Electronic resource]. http://book.coe.int/EN/ficheouvrage.php?PAGEID=36&lang=EN&produit_aliasid=922 (Дата обращения 2011.11).

4.   G - I - N. Resource Centers for guideline information [Electronic resource]. http://www.g-i-n.net/library/relevant-links/resources-for-guideline-information (Дата обращения 2011.06.11).

5.   Gilovich T., Griffin D., Kahneman D., Heuristics and biases. The Psychology of intuitive judgement. – Cambridge, 2008.

6.   Groopman J. How doctors think, 2008.

7.   LeBlond R., DeGowin R., Brown D. DeGowin’s diagnostic Examination. – 2009.

8.   Mahon C.R., Fowler D.G. Diagnostic ckills in Clinical Laboratory Science. – McGraw Hill, 2004.

9.   Montgomery K. How Doctors think. Clinical Judgement and the practice of Medicine. – Oxford, 2006.

10.   Morrison J. Diagnosis Made Easier. Principles and Techniques for Mental Health Clinicians. N-Y., London, 2007.

11.   National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The guidelines manual. – 2009 [Electronic resource]. http://www.nice.org.uk/guidelinesmanual (Дата обращения 2011.06.15)

12.   Pohl R. (ed.) Cognitive Illusions. – Psychology press, 2008.

13.   Porter R., Kaplan J., Homeier B. The Merck manual of patient symptoms. – 2008.

14.    Smekal A. Knowledge Transfer and Human Resource Development in Medicine. Health care management [Electronic resource]. http://www.asianhhm.com/healthcare_management/
knowledge_transfer_hr_development_medicine.htm (Дата обращения 2011.04.11.)

15.   The Cochrane Library – Independent high-quality evidence for health care decision making [Electronic resource]. http://www.thecochranelibrary.com (Дата обращения 2011.04.11.)

Ссылка для цитирования

УДК 159.953:614.253

Юстицкис В., Саладис Т. Особенности индивидуальной структуры диагностической памяти врача и роль медицинских стандартов ее проектирования [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.