Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 4(15)
2012 в„– 3(14)
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Системные аспекты организации психиатрической помощи
при шизофрении

Медведев С.Э. (Санкт-Петербург)

 

 

Медведев Сергей Эрнстович

–  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской сихологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

E-mail: sem2001@bk.ru

 

Аннотация. Системная организация психиатрической службы на современном этапе должна учитывать субъективные потребности пациента и его семьи. Психиатрия — сфера профессиональной компетенции психиатров, психотерапевтов, психологов и социологов. Это актуализирует проблему организации взаимодействия помогающих специалистов. Рассматриваются системные и синергетические аспекты организации взаимодействия помогающих специалистов.

Ключевые слова: психиатрия, реабилитация, семейная психотерапия, синергетика, системный подход, шизофрения.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исторический аспект вопроса. Согласно концепции А.В. Снежневского, взявшего за основу положения немецкой психиатрии XIX-XX веков, шизофрения рассматривалась как нозологическая единица. Прогредиентность «процесса» определяла законы развития заболевания.

В основу современных классификаций МКБ-10 и DSM-4-R положен описательный принцип. Отсутствует указание на причинно-следственные связи между симптомами. Отношение к прогнозам шизофрении становится более оптимистичным. Возрастает значимость психологической коррекции и психотерапии, целью которых становится социальная адаптация пациента и его семьи.

Теоретические основания реабилитации семей пациентов с психическими расстройствами. В настоящее время психическое расстройство (nosos) рассматривается не только с учетом конституциональной предрасположенности (pathos) (Снежневский А.В., 1969), но также влияния патологизирующего семейного наследования и системного функционирования семей (Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э., 2012). В сравнительном, контролируемом, рандомизированном исследовании нами  (Медведев С.Э., 2009) показано, что семейная психотерапия способствует избранию семьями пациентов с психическими расстройствами стратегий адаптации, ориентированных на личностный рост.

Системный подход рассматривает проблемы и их решения в контексте взаимоотношений (Будинайте Г.Л., Варга А.Я., 2005). Таким образом, любое заболевание включено в систему взаимодействий и динамику микросоциального функционирования.

Нарративный подход, как проекция постмодернистской позиции в область психотерапии, обращает внимание на относительность любого утверждения о реальности (Фридман Д., 2001). Действительность невозможно отделить от ее наблюдателя (E. von Glasersfeld, 1981, H. von Foerster, 1988; P. Hejl & S. Schmidt, 1992; A. von Schlippe; J. Schweitzer 2007). Психотерапевт, психолог, исследователь – деятельные участники процесса создания новой реальности.

Различные аспекты помощи при психических расстройствах входят в сферы профессиональной компетенции психиатров, психотерапевтов, психологов и специалистов по социальной работе. Это актуализирует проблему организации взаимодействия профессионалов психического здоровья с семьей пациента и между собой.

Применение линейных (несистемных) моделей зачастую приводит специалиста одной из помогающих профессий к попыткам необоснованного расширения сферы профессиональной компетенции. Это связано с недостаточной информированностью о возможностях бригадного сотрудничества и неосознаваемой заочной конкуренцией профессионалов.

Высокий уровень квалификации достигается посредством специализации и одновременно координации усилий помогающих специалистов, которая возможна лишь при интеграции подходов, относящихся к разным уровням глобальной системы. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогая сформулировать необходимую терапевтическую программу и разграничивает области компетенции помогающих специалистов (Черников А.В., 2010).

Современная медицина, опираясь на идеи системного подхода, следует по пути становления синергетики и ставит во главу угла концепцию положительной и отрицательной обратной связей (Буданов В.Г., Аршинов В.И., 2002; Аршинов В.И., 2005). Пациент и его семья рассматриваются как живые, открытые, самоорганизующиеся системы, развитие которых предполагает возникновение нового качества. Неустойчивость семейной системы при прохождении бифуркационных периодов — важное условие генерирования новой информации и новых состояний.

Как мы уже ранее отмечали1, фрактальный изоморфизм социальных организаций различных уровней позволяет экстраполировать на семейную систему гипотезу техно-гуманитарного баланса2 (Назаретян А.П., 2004). Согласно этой гипотезе, внутренняя устойчивость3 семейной системы (Internal Sustainability — Si) снижается с ростом потенциала развития.

При закрытости внешних границ системы, наличие беспомощного члена сообщества способствует сохранению его внутренней и внешней устойчивости. Оптимизация семейного функционирования способствует повышению качества жизни каждого члена семьи.

 

Психотерапевтическая работа с семьей при шизофрении

В рамках биопсихосоциального подхода шизофрению рассматривают, как диатез-стрессовое заболевание, учитывая как психологический, так и биологический аспекты этиопатогенеза.

Современные психотерапевтические подходы, применяемые в работе с семьями больных шизофренией:

•   базируются на психодинамических концепциях (психоанализ, психология отношений В.Н. Мясищева, психоаналитическая психотерапия);

•   используют принципы научения (психообразование, психоэдукационная терапия);

•   применяют системную теорию, с ее развитием в постклассических, постмодернистских новациях;

•   интегрируют элементы перечисленных подходов.

Психоанализ заложил основу современной научной психотерапии, создав описание динамической структуры личности, и перейдя к изучению роли значимых лиц окружения в формировании и развитии здорового «Я» ребенка. Семья стала рассматриваться, как среда, прямо и опосредованно влияющая на манифестацию и течение психического заболевания. Внимание специалистов психического здоровья постепенно все более акцентировалось на изучении семейных отношений.

Применяемые в настоящее время подходы различно определяют позицию психотерапевта (психолога, соцработника) по отношению к семье, основные саногенные факторы, мишени и цели психотерапевтической работы.

Психообразование (психоэдукационная терапия) в качестве основного механизма помощи предполагает научение пациента и его семьи распознаванию и преодолению факторов провоцирующих ухудшение его психического состояния. Специалистам помогающих профессий здесь отводится роль учителей и экспертов в перестраивании отношения семьи к психически больному. Минимизируется возможность его психологической травматизации, способной привести к обострению психического заболевания. Такой подход органично встраивается в существующую систему психиатрической помощи, но может способствовать закреплению пациента в роли «хронического больного». Это постепенно начинает вступать в противоречие с современными тенденциями развития психиатрии (сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, снижение процента инвалидизации, психосоциальная реабилитация и дестигматизация психиатрических пациентов).

Системно ориентированные подходы акцентируют внимание на исследовании семейной дисфункции. Оптимизация функционирования системы способствует устранению предпосылок развития «патогенных» паттернов коммуникации, снижая уровень эмоционального напряжения в семье, а также вероятность рецидивирования процесса и регоспитализации пациентов.

Применение общей теории систем Людвига фон Берталанфи (1969) в семейной психотерапии обозначило новый этап развития. Семья, группа, социум, личность стали рассматриваться как открытые, живые, самоорганизующиеся системы, состоящие из элементов, находящихся во взаимодействии и взаимосвязи. Их существование подчинено двум основным тенденциям: сохранения гомеостаза в процессе динамического равновесия и отклонения от гомеостаза в процессе изменения и развития.

Функциональная семейная система способствует удовлетворению индивидуальных потребностей ее членов, их личностному росту и развитию и является мощным саногенным ресурсом, способствующим преодолению трудностей и болезненных состояний. В дисфункциональной семье болезненные процессы, в частности психические и поведенческие расстройства и заболевания зачастую становятся стабилизаторами гомеостаза.

Системный психотерапевт, соблюдая принципы циркулярности, гипотетичности и нейтральности приходит к пониманию процессов внутреннего и внешнего взаимодействия, включая и роли, предлагаемые семейной системой ему и другим, сотрудничающим с семьей специалистам.

Соблюдение упомянутых принципов позволяет психотерапевту сохранять помогающую, эффективную позицию, используя мощные динамические процессы, происходящие в семейной системе, не будучи поглощенным привычными паттернами семейного взаимодействия. Явления переноса и противопереноса здесь исследуются исходя из той системной роли, которая предлагается психотерапевту во взаимодействии с семьей.

Принцип циркулярности обозначает взаимозависимость и порождение одного явления другим, уводя от привычного линейно-нозологического поиска «причины».

Выдвижение системных гипотез позволяет систематизировать огромное количество информации, которую предоставляют психотерапевту смежные специалисты, члены семьи, а также знакомые и заинтересованные лица.

Нейтральность способствует сохранению психотерапевтической профессиональной позиции. Соблюдение принципа нейтральности позволяет помогающему специалисту избежать профессионального сгорания.

Позитивная коннотация вытекает из правильного и полного понимания семейных процессов, отражая как позитивные мотивы и намерения членов семьи, поведение которых поддерживает существование симптомов, так и саму системную функцию симптоматического поведения.

В настоящее время, системные идеи получают новое развитие в идеях социального конструкционизма. Нарративный подход представляет собой проекцию постмодернистской позиции в область психотерапии. Отправная точка здесь — относительность любого утверждения о реальности, а также их принципиальное равенство. В силу этого, декларируется отказ от какой-либо ориентации на идею объективного и абсолютно истинного (Фридман Д., 2001).

Аналитико-системная модель семейной психотерапии Э.Г. Эйдемиллера и Н.В. Александровой (2001) отдает дань психоанализу, исследуя историческое прошлое членов семьи и семейной системы в целом и индивидуальную психодинамику идентифицированного пациента. В рамках этой модели прохождение семьей фаз ее жизненного цикла рассматривается в контексте развития семейной системы с учетом индивидуальных потребностей каждого члена семьи. Симптомы и болезненные проявления рассматриваются, как с индивидуально-нозологических, так и с системных позиций.

Актуальность исследования семейной истории больного шизофренией обоснована концепцией патологизирующего семейного наследования Э.Г. Эйдемиллера (1994, 2002, 2005, 2008).

Исследуя исторические аспекты развития семейной системы, психотерапевт совместно с членами семьи приходит к более глубокому пониманию трансгенерационных и социально обусловленных причин формирования патологизирующих паттернов взаимодействия. Клиенты обогащаются знаниями о своих предках, освобождаются от гиперответственности и чувства вины.

Аналитико-системная модель использует преимущества нарративного подхода для преодоления трудностей присоединения к семьям больных шизофренией, связанных со спецификой их взаимоотношений, и с индивидуальными характеристиками психически больного пациента.

Психотерапевт занимает рефлексирующую позицию. В своем понимании происходящих процессов он учитывает собственный вклад в создание семейной и психотерапевтической реальности. Пациент и члены его семьи получают возможность конструировать новые, ресурсные истории. Фокус терапии смещается от лечения кого-то кем-то, к осознанному выбору направления развития и изысканию для этого новых ресурсов.

Психическое заболевание, системная функция симптомов, патологизирующее семейное наследование. В семье больного шизофренией, при различном количественном составе совместно проживающих ее членов, в отношениях диады идентифицированный пациент — референтный родственник, обнаруживается психологический симбиоз, в котором границы эмоциональной жизни индивидов размыты и чрезмерно проницаемы, образуя неразделимое «МЫ», затрудняющее самореализацию каждого. «Вертикальные» отношения становятся несовместимыми с построением собственной «горизонтальной» жизни участвующих в нем индивидов, с возникновением ощущения хрупкости и нестабильности созданной семейной структуры. Тревога нарастает с актуализацией тенденции развития системы, чаще всего обусловленной психологической потребностью взрослеющего ребенка в сепарации, при закрытости внешних семейных границ.

Образование подобной зависимости во многом обусловлено воздействием преимущественно вертикальных трансгенерационных стрессоров действующих по механизму патологизирующего семейного наследования (Эйдемиллер Э.Г., 1999).

У родителей пациента формируются «вертикальные» коалиции с детьми, вследствие незавершенности процесса их собственной психологической сепарации от их собственных семей происхождения.

 

Семейные истории больных шизофренией

В рамках проведенного нами исследования4 61 семьи с больным параноидной шизофренией, отмечен ряд особенностей функционирования семейных систем и временных совпадений событий семейной истории с манифестацией и обострениями психического заболевания идентифицированного пациента.

Наличие зарегистрированных случаев психического заболевания в семейной истории трех поколений расширенной семьи выявлено в восьми семьях (13%). В 14 семьях (22,9%) у членов расширенной семьи пациента регистрировались  невротические и связанные со стрессом расстройства (F4, МКБ-10).

Выявлялись нарушения диадных супружеских отношений в 39 случаях (63,6%) в родительской семье пациента до его совершеннолетия, из них ранняя смерть супруга в семьях в девяти случаях (23%), разрыв отношений в 23 случаях (59%), алкоголизм родителей — в девяти случаях (23%).

Аналогичные нарушения в семьях прародителей отмечены в 47 семьях (77,2%), из которых: ранняя смерть супруга составила (46%) 28 случаев, разрыв отношений — 11 (18%), а алкоголизм у одного из праро¬дителей отмечен в 41 семье, что составило 67% от общего количества семей изучаемой выборки.

В 52 (85,2%) случаях пациенты находились в симбиотических отношениях с одним из родителей (или замещающей фигурой) до манифестации заболевания.

В 49 (80,3%) изучаемых семей основным объединяющим семью смыслом была жизнь ради детей. Несоответствие пола ожидаемому во время беременности отмечалось в 16 (26%) случаях. В 38 семьях (62,2%) родители будущих пациентов утверждали приоритет кровнородственных отношений по сравнению с супружескими.

Отмечалось также чередование функциональной активности и здоровья–болезни в диаде референтный родственник — идентифицированный пациент в 30 (49%) из всех исследованных семей и у 19 (31,1%) идентифицированных пациентов с их сиблингами, что подтверждало системную роль симптома и симбиотический характер отношений.

Период манифестации заболевания совпал по времени с изменениями состава родительской семьи (смерти, рождения, браки) в 14 (22,9%), с аналогичными процессами в расширенных семьях — в 36 (59%), а с изменением статуса (выход на пенсию, болезнь, развод) референтного родственника — в 19 (31,1%) случаях, что отражает системные влияния на динамику заболевания.

Таким образом, в поколении прародителей преобладали внешние по отношению к семейной системе факторы, прерывающие отношения супругов (голод, эпидемии, война, политические репрессии), тогда как в поколении родителей пациента оказались наиболее частыми разрывы диадных супружеских отношений, связанные с незавершенностью сепарационного процесса и отсутствием примера супружеских взаимоотношений прародителей.

Современные тенденции организации психиатрической помощи. Система семьи и система помогающей службы, исходя из их потребностей и задач, изоморфны и сопоставимы. Функциональная подсистема взрослых членов семьи (супругов) стабилизируется общими целями и интересами. Дисфункциональная — проблемами, болезнями и детьми.

Психиатрическая служба организуется и стабилизируется наличием беспомощного объекта заботы — пациента. Оставаться функциональной она может при регулярном поступлении новых объектов заботы, успешно проходящих реабилитацию и сепарирующихся от системы психиатрической помощи. Уровень тревоги должен снижаться с поступлением новых пациентов.

Традиционная («викторианская») психиатрическая служба близка по структуре к традиционной, многодетной патриархальной семье.

 

Табл. 1

Сопоставление принципов организации патриархальной семьи и психиатрического учреждения викторианского типа

 

Современные принципы организации психиатрической помощи сопоставимы с современным форматом семейных отношений.

 

Табл. 2

Сопоставление принципов организации семьи и психиатрического
учреждения на современном этапе

 

J. Schweitzer (1995) различает объективные (клиент в этом нуждается) и субъективные (клиент этого хочет) потребности клиентов. По его мнению, психиатрические учреждения, организованные лишь по принципу «клиент в этом нуждается», в долгосрочной перспективе приводят больных к зависимости от них. Он предлагает в большей степени ориентироваться на субъективные потребности клиентов.

При отсутствии учета общих тенденций развития и закрытости внешних границ, стремление к сохранению «гомеостаза», будет приводить как семью так и психиатрическую службу к росту внутреннего напряжения.

«Викторианская» психиатрия тяготела к конкуренции с семьей.

В настоящее время помогающая служба стремится к актуализации ресурсов семейной системы, отказавшись от попыток изменения как клиента, так и его семьи.

 

Заключение. Считаем необходимым обозначить следующие направления развития психиатрической службы, для повышение эффективности помощи психически больным и членам их семей:

•   Ориентация помощи на субъективную удовлетворенность пациента и его семьи.

•   Боóльшая открытость для социального контроля учреждений и подразделений, входящих в состав психиатрической службы.

•   Выстраивание «горизонтальных» механизмов саморегуляции на основе эффективного взаимодействия помогающих специалистов.

 

_______________________

1 См. статью С.Э. Медведева в 1-м номере МПР за 2011 год
http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2011_2_7/nomer/nomer03.php

2 Закон техно-гуманитарного баланса, формулируется следующим образом: чем выше мощь производственных и боевых технологий, тем более совершенные средства культурной регуляции необходимы для сохранения общества.

3  Устойчивость — способность системы к самосохранению при флуктуациях.

4 Формат исследования соответствовал этическим стандартам Хельсинской декларации 1975 года и ее пересмотра 1996 года и требованиям Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств – участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 г. № 26-10 О модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах – участниках».

 

 

Литература

1.    Берталанфи Л. фон. Общая теория систем: обзор проблем и результатов // Системные исследования: ежегодник. – М.: Наука, 1969. – С. 46-47.

2.   Буданов В.Г., Аршинов В.И. Когнитивные основания синергетики // Синергетическая парадигма-2. – М.: Прогресс-традиция, 2002. – С. 67-108.

3.   Будинайте Г.Л., Варга А.Я. Теоретические основы системной семейной психотерапии // Журн. практ. психологии и психоанализа, 2005. – № 4. – [Электронный ресурс]. URL: http://psyjournal.ru/j3p/ pap.php?id=20050414.

4.   Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. – М.: Когито-центр, 2009. – 182 с.

5.   Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 3-е изд., доп. – СПб.: Питер, 2008. – 512 с.

6.   На пути к постнеклассическим концепциям управления / под ред. В.И. Аршинова, В.Е. Лепского. – М.: Институт философии РАН, 2005. – 266 с.

7.   Назаретян А.П. Цивилизационные кризисы в контексте универсальной истории (Синергетика – психология – прогнозирование). – М.: Мир, 2004. – 368 с.

8.   Руководство по психиатрии / под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – Т. 1. – 480 с.

9.   Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы: учебное пособие для врачей и психологов / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – 2-е изд., испр. и доп. – Спб.: Речь. – 2010. – 425 с.

10.   Тиганов А.С., Башина В.М. Современные подходы к пониманию аутизма в детстве // Журн. невропатол. и психиатрии. – 2005. – Том 105, № 8. – С. 4-13.

11.   Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Журнал эксклюзивный маркетинг. – 2007. – № 2 (59). – С. 3-20.

12.   Тогунов И.А. Жизненный цикл организации в свете структурной симметрии и киральности // Журнал эксклюзивный маркетинг. – 2008. – № 1 (64). – С. 34-41.

13.   Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей: истории и рассказы как терапия. – М.: Класс, 2001. – 368 с.

14.   Черников А.В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Класс, 2010. – 208 с.

15.   Эйдемиллер Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах: автореф. дис. … доктора мед. наук в форме науч. докл.: 19.00.04; 14.00.18. – СПб., 1994. – 61 с.

16.   Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб.: Речь, 2012. – 207 с.

17.   Schweitzer J. Kundenorientierung – Psychiatrie als Dienstleistung. In: Schweitzer J, Schumacher B (Hrsg): Die unendliche und endliche Psychiatrie. – Heidelberg: Auer, 1995. – S. 60-80.

 

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 616.895.8-036.868

Медведев С.Э. Системные аспекты организации психиатрической помощи при шизофрении [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player