Социально-демографические факторы
формирования отношения к болезни и качества жизни
больных с фибрилляцией предсердий

Чумакова И.О. (Санкт-Петербург)

Чумакова Ирина Олеговна –  клинический психолог, аспирант кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. E-mail: iretta88@gmail.com

Аннотация. В статье представлены результаты исследования зависимости отношения к болезни и качества жизни 69 больных с фибрилляцией предсердий от их социальных характеристик: пола, возраста, уровня образования и семейного положения.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, отношение к болезни, качество жизни, личность.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение. Современные исследования свидетельствуют о том, что социально-демографические характеристики играют важную роль в формировании риска развития нарушений здоровья [Baum A., Garofalo J.P., Yali A., 1999; Berkman L.F., Glass T., 2000]. При сердечно-сосудистой патологии доказано влияние на течение болезни возраста, пола и социально-экономического статуса [Mattioli A.V. и др., 2005; William B. и др., 2008; Zhou G. и др., 2006; Yancy C.W. и др., 2009; Schauer D.P. и др., 2005]. Семейное положение также является важной составляющей, влияющей на динамику заболевания. Отмечается, в частности, что люди, состоящие в браке, имеют больше ресурсов для адаптации к болезни благодаря внутрисемейной поддержке [Armstrong C.J., 2004].

Изучение влияния социально-демографических характеристик на качество жизни, переживание болезни пациентами является важным компонентом целостного и дифференцированного подхода в психологическом сопровождении лечебного процесса. В рамках данного исследования рассматриваются особенности влияния социально-демографических характеристик на качество жизни и отношение к болезни пациентов с одной из наиболее распространенных форм нарушения ритма сердца – фибрилляцией предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) проявляется беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, связанных с их некоординированной электрической активностью. Распространенность ФП составляет 0,4-1% среди населения в целом, при этом она увеличивается с возрастом. Клинические симптомы ФП весьма вариативны и проявляются жалобами на сердцебиение, одышку, головокружение, общую слабость, головные боли, боли в области сердца, утомляемость, синкопальные состояния и пр. [Коваленко В.Н., 2008]. Болезнь существенно влияет на качество жизни пациентов и систему их личностных отношений [Алёхин А.Н. и др., 2011], однако это влияние неоднозначно и может быть опосредовано социальными характеристиками [Goldman N., 2001]. Вышеизложенное определило цель данного исследования: определение влияния социально-демографических характеристик на отношение к болезни и качество жизни у пациентов с ФП (в связи с задачей обоснования дифференцированного подхода в психологическом сопровождении лечебного процесса).

Материалы и методы исследования. На базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции № 1 и кардиологического отделения № 2 ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» было обследовано 69 пациентов с ФП, госпитализированных в связи с плановым интервенционным лечением (методом радиочастотной катетерной аблации). Всего обследовано 37 мужчин и 32 женщины в возрасте от 33 до 73 лет (в возрасте 33-45 лет – 15,9%, 46-65 лет – 75,3%, 66-73 лет – 8,7%). У 11 пациентов (16%) была диагностирована идиопатическая форма ФП, у остальных пациентов заболевание развилось на фоне сердечно-сосудистой патологии (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца или их сочетания). У 56 пациентов (81%) течение заболевания имело пароксизмальный характер, у 13 (19%) – постоянный; 19 пациентов (27%) проходили повторное лечение в связи с недостаточной эффективностью проведенной ранее процедуры. Средняя давность заболевания – 5,4±5,2 лет.

Социально-демографические характеристики обследованных больных представлены в Табл. 1.

Таблица 1.

Социально-демографические характеристики обследованных больных

Исследование проводилось с информированного согласия пациентов в день госпитализации, до проведения интервенционного лечения. В рамках психологического обследования были использованы следующие методы и методики.

♦   Беседа, направленная на оценку эмоционального статуса, общего самочувствия, переживаний, связанных с заболеванием, информированности о нем, приверженности лечению, а также актуальной жизненной ситуации и качества жизни. По результатам беседы информированность о болезни и приверженность лечению оценивались по 3-балльной шкале.

♦   «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» («ТОБОЛ») [Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 2005].

♦   Краткий общий опросник для оценки качества жизни SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey»).

♦   «Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности» (УСФ) [Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А., 2004].

♦    «Торонтская алекситимическая шкала» для оценки способности пациента к осознанию и вербализации эмоциональных состояний и чувств [Ересько Д.Б. и соавт., 1994].

♦   Опросник «Уровень субъективного контроля» (УСК) для определения выраженности интернальных / экстернальных установок [Бажин Е.Ф. и соавт., 1984].

При математико-статистическом анализе данных использовались методы описательной статистики, метод оценки нормальности распределения (Колмогорова-Смирнова), методы выявления различий (U-критерий Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента, критерий Хи-квадрат), методы определения взаимосвязей (корреляции Спирмена).

Результаты исследования.

Отношение к болезни и качество жизни у пациентов разного возраста.

По результатам сравнения, дифференциальные особенности различных возрастных групп обследуемых больных заключаются в достоверно большей выраженности уровня социальной фрустрированности в сфере отношений с ближайшим социальным окружением (р = 0,042) у более молодых пациентов (33-45 лет), что, по-видимому, обусловлено существенным влиянием болезни на семейную жизнь пациентов возраста предполагаемой высокой социальной активности.

Отношение к болезни и качество жизни у мужчин и женщин с ФП.

Женщины с ФП демонстрируют большую приверженность лечению, они более склонны доверять врачу, соблюдать медицинские рекомендации (высокая приверженность лечению у 46,9% женщин и 21,6% мужчин, p = 0,00, X2 = 28,1), они также чаще интересуются дополнительной медицинской информацией, но, несмотря на это, достоверных различий в уровне информированности между мужчинами и женщинами не выявляется (адекватно информированные пациенты среди мужчин составляют 24,3%, среди женщин – 21,9%).

По результатам применения методики ТОБОЛ, различия в отношении к болезни между мужчинами и женщинами проявляются в достоверно большей выраженности анозогнозических реакций (р = 0,04, t = 2,1) у мужчин (см. табл. 2). Мужчины чаще склонны к отрицанию болезни, недооценке ее значимости и возможных последствий, что соотносится с низкой приверженности лечению.

Таблица 2.

Различия по качеству жизни и отношению к болезни
у мужчин и женщин с фибрилляцией предсердий

В описании симптоматики женщины также склонны к большей детализации (75%,  по сравнению с мужчинами, у которых этот процент составляет 51%, p = 0,00, X2 = 57,3), углублению в подробности, поиску метафор для описания симптомов (например, «лягушка в груди прыгает», «как камнем прибили»). Никто из обследуемых женщин не испытывал трудности в описании симптомов, в отличие от мужчин, часть которых (10,8%) с большим усилием могла вербализировать собственные ощущения, иногда просто соглашаясь с подсказками.

Показатели качества жизни, имеющие достоверно значимые различия у мужчин и женщин, отражают в целом большую фрустрированность болезнью женщин (см. табл. 2). У женщин выявляется более низкие показатели по шкалам общего здоровья (p = 0,001, t = 3,5), интенсивности боли (p = 0,05, t = 2,01), жизненной активности (p = 0,03, t = 2,1) и социального функционирования (p = 0,04, t = 2,1). Таким образом, болевые ощущения и другие ощущения, связанные с болезнью, в большей степени ограничивают повседневную, в том числе социальную, активность, женщин, страдающих ФП.

Различия в формировании отношения к болезни и качества жизни у работающих и неработающих больных.

Стоит отметить, что достоверных различий по возрасту среди работающих и неработающих пациентов в обследованной группе выявлено не было, и значимым представляется объективная социальная активность, не обусловленная возрастом. Мужчины несколько чаще сохраняют трудовую активность (64,8%), по сравнению с женщинами (46,8%), что, видимо, обусловлено особенностями социальных ожиданий. По тяжести заболевания, выраженной в наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, достоверных различий в группах больных, продолжающих трудовую деятельность и завершивших ее, также не выявлено.  

Среди больных, продолжающих трудовую деятельность, анозогнозический тип отношения к болезни достоверно больше выражен (р = 0,03, t = -2,1), а преобладающим является эргопатический тип (41%), предполагающий стремление пациента к компенсации чувства несостоятельности за счет высокой социальной активности. В отличие от неработающих пациентов, больные, продолжающие работать, не склонны принимать свою болезнь и демонстрируют свою трудоспособность. В свою очередь, апатический тип отношения к болезни больше выражен у неработающих больных (р = 0,02, t = 1,6). В целом, несмотря на заболевание, пациенты, продолжающие трудовую деятельность, испытывают меньшие субъективные ограничения, что демонстрируют большие показатели качества жизни по шкалам физического, психического здоровья в целом, а также боли, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состояниями  (см. табл. 3).

Таблица 3.

Различия по наличию / отсутствию трудовой активности в показателях
качества жизни, отношения к болезни и уровне социальной фрустрированности
у больных с фибрилляцией предсердий

Таким образом, трудовая активность связана с субъективной картиной болезни. С одной стороны, она снижает фрустрированность болезнью, улучшает показатели качества жизни, с другой стороны, не способствует адекватному восприятию болезни, объективной ее оценке и, вероятно, снижает приверженность лечению. Вероятно, есть и обратная зависимость: отношение пациента к болезни влияет на то, склонен ли он продолжать трудовую активность, несмотря на болезнь, или видит необходимым отказаться от профессиональной деятельности.

Различия по семейному положению в отношении к болезни и психологических особенностях.

Среди обследованных больных, большинство состоят в браке (78,2%), холостые / незамужние составляют 7,2%, вдовы / вдовцы – 7,2%, разведенные – 7,4%. Достоверных различий в показателях качества жизни и отношении к болезни больных, состоящих и не состоящих в браке, не выявлено, при этом, однако, отмечается несколько большая выраженность гармоничного типа отношения к болезни у пациентов, находящихся в разводе, преимущественно женщин (р = 0,02, t = 2,3).

Уровень образования, отношение к болезни и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий.

По уровню образования различия заключаются в следующем. Пациенты с высшим образованием обладают большей информированностью о своем заболевании (по сравнению с пациентами со средним образованием), но при этом имеют и более низкие показатели субъективного контроля, что проявляется преобладание представлений о недостаточной подконтрольности значимых событий свой жизни. Больных со средним образованием характеризует преобладание интернальных установок при недостаточной осведомленности о заболевании и повышенном уровне алекситимии (см. табл. 4).

Таблица 4.

Уровень субъективного контроля, алекситимия и информированность о болезни
у пациентов с разным уровнем образования

Обсуждение. В настоящем исследовании были проанализированы взаимосвязи социально-демографических характеристик больных с ФП с качеством их жизни, отношением к болезни и отдельными личностными особенностями.

Результаты исследования позволили установить большую фрустрированность в области отношений с ближайшим социального окружения младшей возрастной группы, что, вероятно, обуславливается  выявленной другими авторами большей уязвимостью молодых пациентов в связи с болезнью [Reynolds M.R. и др., 2006]. Можно предположить, что для молодых пациентов болезнь оказывается весьма фрустрирующим событием, оказывающим ограничивающее влияние на социальную активность и нарушающим привычные формы взаимодействия с родными и близкими. Недостаточность эмоциональной поддержки и чрезмерные ожидания близких могут оказываться для молодых пациентов более фрустрирующими, чем для пожилых, а болезнь может вызывать чувство вины за несостоятельность и «слабость».

При анализе половых различий обращают на себя внимание более низкие показатели качества жизни женщин, особенно по шкалам физического здоровья, что согласуется с некоторыми проведенными ранее исследованиями [Reynolds M.R и др., 2006]. Как и в ряде других исследований, было установлено, что женщины в целом более привержены лечению и медицинским рекомендациям [Salmon B., 2001]. Данная зависимость может объясняться более выраженной фрустрированностью болезнью у женщин и стремлением к улучшению самочувствия.

Как показало исследование, трудовая активность вне зависимости от пола и возраста является маркером лучшей психологической адаптации к болезни: работающие пациенты выше оценивают свое качество жизни и склонны прилагать усилия по преодолению недуга, зачастую, однако, за счет его игнорирования или недостаточного внимания к врачебным рекомендациям. У неработающих пациентов чаще отмечается безынициативность и безразличие в лечебном процессе, ограниченность жизненной перспективы, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией.

Несмотря на имеющиеся данные о важности фактора социальной поддержки, в частности, благополучной семейной ситуации [Armstrong C.J., 2004], в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящем исследовании были получены результаты, свидетельствующие о несколько большей выраженности гармонического типа отношения к болезни у разведенных пациентов (преимущественно пациенток). Вероятно, объяснение может заключаться в том, что подобное изменение семейного статуса является благоприятным фактором в текущем жизненном контексте данных пациентов. Возможно также, выявленная зависимость обусловлена меньшим уровнем хозяйственно-бытовых обязательств у лиц, не состоящих в браке.

Уровень образования, как показало исследование, связан с информированностью о заболевании, проявляясь в более глубоких знаниях о своем заболевании группы пациентов с высшим образованием. При этом обращает на себя внимание меньший уровень субъективного контроля значимых событий жизни пациентов, имеющих высшее образование, что не согласуется с данными некоторых исследований [Mirowsky J., 1995]. Вероятно, больший объем знаний способствует развитию больших сомнений в определенности течения жизни, в особенности на фоне трудноконтролируемой болезни. Также стоит отметить более высокие показатели уровня алекситимии больных, имеющих только среднее образование, что отмечается и другими исследователями [Kauhanen J. и др., 1993; Lane R.D. и др., 1998].

Таким образом, социально-демографические факторы позволяют предполагать некоторые особенности отношения к болезни, качества жизни больных с ФП и на этом основании определять дифференцированный подход в психологическом сопровождении лечебного процесса.

Выводы

•   Молодые пациенты с фибрилляцией предсердий отличаются большей неудовлетворенностью взаимоотношениями с ближайшим социальным окружением, чем пациенты зрелого и пожилого возраста.

•   Женщины с фибрилляцией предсердий более привержены лечению, склонны к более детальному описанию симптомов, испытывают большую фрустрированность состоянием своего здоровья, большие ограничения в сфере социальной активности, а также ограничения, связанные с болевыми ощущениями и сниженным жизненным тонусом.

•   Информированность о заболевании и приверженность к лечению более тесно связаны у женщин, чем у мужчин.

•   Пациенты, продолжающие трудовую деятельность, вне зависимости от возраста и соматического статуса, характеризуются большей удовлетворенностью состоянием своего здоровья и сферой социальных отношений, более ориентированы на преодоление болезни за счет социальной активности.

•   Пациенты с высшим образованием обладают большей информированностью о своем заболевании и способностью к идентификации и описании своих чувств, однако в целом более экстернальны, чем пациенты со средним уровнем образования.

Практические рекомендации

•   В психологическом сопровождении молодых пациентов необходимо обращать внимание на существенное влияние болезни на взаимоотношения с ближайшим окружением. Психологическая работа должна быть направлена в том числе на мобилизацию социальной поддержки, преодоление у пациентов чувства вины в связи с болезнью и информирование как пациентов, так и их близких о болезни, лечении и необходимых изменениях в образе жизни.

•   Ввиду большей фрустрированности женщин ситуацией болезни актуальной является психологическая поддержка и психологическая коррекция гипернозогнозических реакций. Более высокий риск неприверженности лечению у пациентов-мужчин обусловливает необходимость сочетания информирования с активным мотивированием к соблюдению медицинских рекомендаций, а также дополнительным терапевтическим обучением.

•   Необходимо мотивирование пациентов к посильной социальной активности для преодоления ощущения фрустрированности и апатических тенденций. При этом значимым является формирование и укрепление установок на активное содействие успеху лечения.

•   В процессе информирования необходима дополнительная адаптация медицинских сведений в соответствии с уровнем образования пациентов, а также учет трудностей пациентов с более низким уровнем образования в вербализации своих переживаний и опасений в связи с лечением.

Литература

1. Алёхин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.Н., Михайлов Е.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий) // Вестник аритмологии. – 2011. – № 63. – С. 45-54.
2. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. – Том 5. – 1984. – № 3. – С. 152-162.
3. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: Пособие для врачей. – СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005.
4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности и ее практическое применение. Методические рекомендации. – СПб.: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004.
5. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В., Карвасарский Б.Д., Карпова Э.Б. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. Пособие для психологов и врачей. – СПБ.: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005.
6. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. – К.: МОРИОН, 2008. – С. 1114-1117.
7. Armstrong C.J. Heart Health Tied to Social, Psychological Factors // Study abstracts, American Heart Association scientific sessions, New Orleans, 2004.
8. Baum A., Garofalo J.P., Yali A.M. Socioeconomic Status and Chronic Stress: Does Stress Account for SES Effects on Health? // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. V. 896. P. 131-144.
9. Berkman L.F., Glass T. Social integration, social networks, social support, and health. In: Berkman L.F., Kawachi I., eds. Social Epidemiology. New York: Oxford; 2000.
10. Goldman N. Social Inequalities in Health: Disentangling the Underlying Mechanisms // Annals of the New York Academy of Sciences. 2001. V. 954. P. 118-139.
11. Kauhanen J., Kaplan G.A., Cohen R.D. et al. Alexithymia and risk of death in middle-aged men // J Psychosom Res. 1996. 41: 6. P. 541-549.
12. Lane R.D., Sechrest L., Riedel R. Sociodemographic correlates of alexithymia // Compr Psychiat. 1998. 39: 6. P. 377-385.
13. Mattioli AV, Bonatti S, Zennaro M, Mattioli G. The relationship between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation // Europace. 2005. 7(3).
14. Mirowsky J. Age and sense of control // Social Psychology Quarterly. 1995. 58. P. 31-43.
15. Reynolds M. R., Lavelle T., Essebag V. et al. Influence of age, sex, and atrial fibrillation recurrence on quality of life outcomes in a population of patients with new-onset atrial fibrillation: the Fibrillation Registry Assessing Costs, Therapies, Adverse events and Lifestyle (FRACTAL) study // Am. Heart J. 2006. V. 152. P. 1097-103.
16. Salmon B. Differences between men and women in compliance with risk factor reduction: before and after coronary artery bypass surgery // J Vasc Nurs. 2001. 19(3):73-7.
17. Schauer D. P., Moomaw C. J., Wess M., Webb T., Eckman M. H. Psychosocial risk factors for adverse outcomes in patiens with nonvalvular atrial fibrillation receiving warfarin // J Gen Intern Med. 2005. V. 20(12). P. 1114-1119.
18. William B., Kannel M. D., Emelia J. Benjamin Current perceptions of the epidemiology of atrial fibrillation // Cardiol Clin. 2009. 27(1): 13-vii.
19. Yancy C.W., Fonarow G.C., Albert N.M., Curtis A.B., Stough W.G., Gheorghiade M., Heywood J.T., McBride M.L., Mehra M.R., O'Connor C.M., Reynolds D., Walsh M.N. Influence of patient age and sex on delivery of guideline-recommended heart failure care in the outpatient cardiology practice setting: findings from IMPROVE HF // Am Heart J. 2009. 157(4).754-62.e2.
20. Zhou G., Liu X., Zhang R., Zhu W. The effect of socioeconomic status on three-year mortality after first-ever ischemic stroke in Nanjing, China // BMC Public Health. 2006. V. 6. P. 227.

Ссылка для цитирования

Чумакова И.О. Социально-демографические факторы формирования отношения к болезни и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.