Теоретические модели и эмпирические исследования враждебности при депрессивных и тревожных расстройствах

Гаранян Н.Г. (Москва)

Гаранян Наталья Георгиевна

– член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

–  кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минсоцздравразвития, профессор кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.

E-mail: garanian@mail.ru

Аннотация. За основу анализа взяты теоретические модели, рассматривающие враждебность в качестве важного личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств – психоаналитическая модель, серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии, психосоциальная модель враждебности и депрессии, когнитивная модель враждебности и депрессии, многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра. Анализируются результаты эмпирических исследований враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, полученные с помощью методов самоотчета, видеонаблюдения и проективных методик. Выявляются противоречия и ограничения полученных данных; намечаются перспективы будущих разработок.

Ключевые слова: враждебность, агрессия, депрессивные и тревожные расстройства.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Авторы аналитических обзоров единодушно отмечают, что исследования враждебности стали самостоятельным направлением в общесоматической медицине, психиатрии и клинической психологии. Его высокий статус связан с весомой ролью враждебности в происхождении и течении ряда соматических, психосоматических и психических расстройств. Доказано, что враждебность является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и ранней смертности, а также прогностическим критерием неблагоприятного течения аллергических, онкологических, вирусных заболеваний и расстройств личности [5; 11; 7; 17].

Дополнительным стимулом к ее изучению становятся данные интервенционных исследований, оценивающих эффективность лечения депрессий (психофармакотерапии и психотерапии). Высокий уровень враждебности пациента служит предиктором плохого рабочего альянса в обоих видах лечения, который, в свою очередь, является основным условием хорошего результата [45]. Одна из последних работ показала, что высокий уровень враждебности в супружеских коммуникациях служит предиктором плохого результата когнитивно-биохевиоральной терапии генерализованного тревожного расстройства [53]. Однако терапевтическая резистентность – не единственное последствие враждебности для пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Пациенты с интенсивной враждебностью отличаются худшими показателями соматического здоровья и большей склонностью к алкоголизации в сравнении с более дружелюбными больными [56; 57]. При изучении факторов студенческого здоровья установлено, что депрессия, сочетающаяся с высокими показателями враждебности, оказывает более деструктивное влияние на показатели соматического благополучия молодежи, чем такие вредности, как повышенная масса тела, курение, потребление большого количества соли, кофеина и гиподинамия [57]. Современные фармакологические подходы к лечению депрессий учитывают показатели агрессивности и враждебности пациента [6].

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, исследования враждебности, гнева и агрессии в клинической психологии длительное время были затруднены отсутствием общепринятых определений терминов, а также использованием слишком разных инструментов для диагностики: «… долгие годы понятие «агрессии» в психологии и психиатрии трактовалось очень широко, в частности, оно включало и переживания гнева, и враждебность. Интенсивное изучение враждебности как таковой стали возможными после методологической проработки и дифференциации тесно связанных друг с другом понятий – агрессия, агрессивность, гнев, враждебность» [2007].

Иллюстрацией такой понятийной «путаницы» может служить разброс в определениях гнева и враждебности. Например, согласно концепции C. Spielberger [55], гнев представляет собой многомерный конструкт, в структуру которого входят интернализованный гнев (склонность подавлять эмоцию гнева и мысли гневного содержания), экстернализованный гнев (склонность вовлекаться в агрессивное поведение по отношению к окружающим людям или неживым объектам) и контроль за гневом (способность управлять переживанием гнева и его экспрессией, а также предотвращать их). Нетрудно заметить, что такое понимание уравнивает понятия «экстернализованного гнева» и «агрессии».

Этой слишком широкой трактовке понятия «гнев» противостоит более современная, закрепляющая данный термин исключительно за эмоциональными явлениями: «Гнев – внутренние переживания человека, варьирующие по частоте, длительности и интенсивности» [12].

Другим примером смешения понятий могут служить расширительные трактовки термина «враждебность», которые обозначают «оппозиционное отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты» [J. Barefoot, 1992; цит. по 10]. В таком понимании гнев и агрессия выступают в качестве эмоциональных и поведенческих составляющих враждебности. В последние годы многие зарубежные и отечественные авторы стали придерживаться узкого понимания термина как «комплекса когнитивных установок (образов, представлений, убеждений, оценок) по отношению к другим людям» [12; 25; 11]. Отечественные специалисты проделали значимую методологическую работу по уточнению границ каждого из понятий (гнева, враждебности, агрессивности и агрессии), описанию психологических форм каждого из конструктов, установлению феноменологических связей между ними [3, 4, 11, 16]. Работы цитированных авторов создали теоретический фундамент, на основе которого стало возможным дифференцированное изучение различных форм враждебности, агрессии и агрессивности при различных психических расстройствах и противоправном поведении.

Настоящий обзор преимущественно сфокусирован на зарубежных теориях, акцентирующих роль враждебности как личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств. В статье представлены результаты их эмпирической проверки в последние десятилетия. Следует оговорить, что он не претендует на полноту отражения всех данных по указанной проблеме, а лишь фиксирует наиболее важные сведения из доступных для отечественного специалиста источников.

1. Психоаналитические модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами.

1.1. Психоаналитические модели агрессии и депрессии

Классические психоаналитические модели К. Абрахама и З. Фрейда отводили агрессии и переживаниям гнева центральную роль в происхождении депрессии. В этих ранних теориях депрессивная реакция отождествлялась с представлением о самообвинении, вине и саморазрушении. Практически каждая депрессивная реакция рассматривалась как результат обращения на собственное «Я» изначально адресованной внешнему объекту, а затем интернализованной агрессии против инкорпорированного любимого и ненавидимого объекта. Тенденция к выражению агрессии на других у таких депрессивных пациентов расценивалась как отрицаемая, вытесняемая. Предполагалось, что враждебные чувства по отношению к значимым другим не допускаются в сознание, где они замещаются болезненными переживаниями вины [18; 19]. Некоторые последователи расценивали агрессию в качестве основного психодинамического фактора всех вариантов депрессии (например, М. Клейн).

Однако в середине XX века четыре автора составили оппозицию этому взгляду. Так, M. Balint трактовал депрессивные переживания горечи и обиды как реакцию на заболевание, а не стойкую характеристику депрессивной личности. E. Bibring рассматривал агрессию при депрессиях как вторичный феномен, возникающий в результате «срыва» самооценки. M. Cohen и ее исследовательская группа описывали сложный цикл межличностных взаимодействий: депрессивные пациенты сильно раздражают окружающих и надоедают им, те закономерно отвечают им возмущением. Проявления враждебности становятся вторичной реакцией на гнев других людей и никогда не проистекают из первичного побуждения причинить им вред. Эти авторы возражали и против утверждения о том, что характерное для депрессивных само-обесценивание можно рассматривать как «направленную на себя» агрессию. Так, психоаналитик S. Mendelson утверждал, что классики психоанализа создали теоретические модели, имеющие слабое отношение к клинической реальности, а их последователи придали им статус универсальных концепций и некритично приложили ко всем депрессивным феноменам [цит. по 26].

Вместе с тем, клинический опыт позволяет современным психоаналитикам утверждать, что агрессия – это «один из важных путей, ведущих к депрессии» [27, С. 939]. Как полагает автор, механизмы взаимосвязи агрессии и депрессии могут быть различными:

1.  Если агрессивному обесцениванию подвергаются «объекты» собственной жизни (близкие индивиду люди, группы и организации, виды деятельности, в которые он вовлечен, предметы собственности, которыми он обладает), возникает особый внутренний мир, в котором нет ничего ценного, способного поддерживать самоуважение личности. Когда такой обесцененный мир сравнивается с фантазийным, полным идеализированных объектов, депрессия становится неизбежной.

2.  Если агрессия открыто отреагируется в адрес внешних объектов (других людей), разрушая дружеские, семейные и коллегиальные отношения, снижается вероятность удовлетворения любовных влечений, достижения успеха, признания из внешнего мира.

3.  Наконец, агрессия, направленная против собственной личности, также служит механизмом депрессии. Постоянная самокритика повреждает репрезентацию «Я» и оказывает негативное воздействие на его функционирование, блокируя развитие способностей, удовлетворение желаний и поддержание самооценки.

Таким образом, современные аналитики отходят от изначальной трактовки депрессии как «интроекции агрессии на собственное «Я» в результате утраты объекта». Они показывают, что депрессия может быть сопряжена с разными формами агрессии – т. н. «интернализованной» (направленной на собственное «Я») и «экстернализованной» (направленной на живые и неживые объекты внешнего мира).

Тем не менее, идея о трудностях отрытого агрессивного поведения при депрессивных расстройствах получила второе рождение в концепции «дефицитарной агрессии» Г. Аммона. Концепция описывает особую форму поведения с характерным дефицитом навыков конструктивного выражения агрессии, который приводит к блокаде соответствующих побуждений и, как следствие, их недостаточному отреагированию [2]. Скудость арсенала поведенческих навыков сочетается с интенсивным внутренним переживанием агрессии, находящей другие, мучительные для окружающих, косвенные, пассивные проявления, например, «когда провоцируют молчанием или делают вид, что не замечают тебя». Как полагает создатель динамической психиатрии, для лиц с дефицитарной агрессией характерна блокада активности в целом, в том числе, социальной, утрата стремления к личностной автономности, блокирование процессов самоактуализации, отказ от желания выйти из «первичного материнского симбиоза», трудности саморегуляции [20]. По мнению ряда авторов, дефицитарная агрессия выступает фактором риска по развитию эмоциональных расстройств (в первую очередь, депрессивных, обсессивно-компульсивных и соматоформных), а также психосоматических заболеваний [3]. Дефицитарной агрессии Г. Аммон противопоставляет ее конструктивный вариант, для которого характерно открытое проявление агрессивных побуждений в социально приемлемой форме, что обеспечивается соответствующими поведенческими навыками и стереотипами эмоционального реагирования.

На наш взгляд, точным обобщением состояния дел в изучаемой области может стать давнее, но не потерявшее актуальности, высказывание А. Бека: «Совершенно очевидно, что различия в точках зрения на роль агрессии в происхождении депрессии связаны с неточностью определений обоих понятий, что приводит к семантической путанице. Во взглядах на отношение агрессии к депрессии не существует консенсуса. Вопрос о том, является ли патология агрессии стойкой предиспозиционной характеристикой лиц, заболевающих депрессивными расстройствами, или их вторичной проблемой, возникающей в ответ на заболевание и сопутствующие ему межличностные трудности, остается открытым» [26, с. 161].

1.2. Психоаналитические модели враждебности, гнева и тревожных расстройств

В психоаналитических исследованиях тревожных расстройств наблюдается известный парадокс: создав несколько моделей тревоги на раннем этапе развития теории, психоаналитики только в последние два десятилетия подошли к разработке моделей отдельных тревожных расстройств и разработке специализированных терапевтических интервенций. Систематические плацебо-контролируемые исследования эффективности этого вида лечения тревожных расстройств до самого последнего времени не проведены. К 2007 г. специальные руководства (treatment guidelines) были созданы психоаналитиками только для панического расстройства [60]. Тем не менее, психодинамическая теория содержит мощный потенциал, позволяющий объяснить развитие тревожных расстройств. Она основана на нескольких ключевых идеях. В качестве исходной выдвигается идея о том, что бессознательное будущего пациента содержит фантазии, желания или импульсы, реализация которых представлялась бы сознательному Эго опасной. Как правило, они имеют сексуальную или агрессивную природу. «Сигнальная» тревога предупреждает Эго об этой угрозе и запускает механизмы психологической защиты – смещение, проекцию и избегание, чья роль заключается в сдерживании или маскировке опасных желаний и импульсов. Когда Эго пациента переполнено тревогой и стимулами, которые не удается эффективно контейнировать, может развиться «травматическая тревога» в виде постоянно переживаемой тревоги или эпизодической паники. Альтернативный вариант представлен развитием симптомов, которые «связывают» тревогу, – фобий или навязчивостей. Согласно психодинамической модели, тревога, «привязанная» к специфическим симптомам, становится более контролируемой, а пугающие агрессивные импульсы или переживания гнева – хорошо замаскированными. Например, при объектных фобиях страх перед собственными внутренними побуждениями конвертируется в сигнал внешней опасности, который можно избежать. Симптомы тревожных расстройств рассматриваются как «компромиссные образования», устанавливающие баланс между опасными агрессивными импульсами и психологической защитой от них. Бессознательные побуждения находят в этих симптомах символическое выражение. Согласно принципу удовольствия, симптомы тревожных расстройств вызывают меньший дискомфорт, чем осознание конфликта, лежащего в их основе [19; 40].

Один из аспектов учения З. Фрейда – связь тревоги и вытесненных враждебно-агрессивных побуждений – был развит в социальном психоанализе К. Хорни. Выделение и развитие именно этого аспекта было не случайно, а связано с конфликтными тенденциями современной культуры: ориентация на успех и жесткая конкуренция сосуществуют с ценностью партнерства, приличного и доброжелательного поведения. По мнению К. Хорни, «враждебные побуждения разного рода образуют главный источник, из которого проистекает невротическая тревожность» [22, с. 17]. Почему же вытеснение враждебности оборачивается страхом для человека? Потому что вытеснить враждебность означает для человека делать вид, что «все хорошо» и, таким образом, устраниться от борьбы, когда этого сильно хотелось или было необходимо. Как полагает К. Хорни, вытеснение враждебности происходит, если ее осознание невыносимо для человека по ряду причин: 1) в силу противоречивости чувств – глубокой эмоциональной привязанности к объекту враждебности; 2) в силу страха перед сторонами собственной личности, которые порождают враждебность (завистью, конкурентностью и т. д.), и нежелания видеть их; 3) по причине высоких этических норм и жесткого «Сверх-Я». Вытеснение враждебности имеет ряд последствий для человека: постоянное переживание смутной тревоги из-за наличия внутри опасного, взрывного аффекта, проекция собственных враждебных импульсов на внешний мир (человек полагает, что разрушительные побуждения исходят не от него, а от кого-то извне), чувство беспомощности и бессилия перед «непреодолимой» опасностью извне. В множества форм тревожности, которые могут возникать в результате процесса вытеснения враждебности, Хорни выделяет четыре основных вида:

1.  Опасность ощущается как проистекающая от собственных побуждений и угрожающая «Я». Например, фобия, связанная с побуждением прыгнуть вниз с высоты.

2.  Опасность ощущается как исходящая от собственных побуждений и угрожающая другим. Например, страх нанести кому-либо увечье.

3.  Опасность ощущается как идущая извне и угрожающая «Я». Например, страх грозы.

4.  Опасность ощущается как приходящая извне и угрожающая другим. Пример, тревожность сверх заботливых матерей по поводу опасностей, окружающих их детей.

Как отмечает К. Хорни, не только враждебность вызывает тревогу, но и тревога может вызывать враждебность. Тревожность, базирующаяся на чувстве угрозы, в ответ легко провоцирует защитную враждебность. Реактивная враждебность также, если она вытеснена, может порождать тревожность, и таким образом возникаю «порочные круги тревоги и ненависти» [22].

В настоящее время эти классические идеи дополняются понятиями теории объектных отношений. Пациенты с тревожными расстройствами имеют негативные объектные репрезентации: другие представлены в их ментальном аппарате как «требовательные», «контролирующие», «угрожающие», «вызывающие страх». Объектные репрезентации такого рода служат дополнительным источником субъективного ощущения опасности, т. к. заряжены интенсивной агрессией. Гнев, неизбежно порождаемый такими образами близких людей, переживается как угроза привязанности; привязанность теряет безопасный характер [30; 40].

Идеи классического анализа и теории объектных отношений легли в основу современных моделей отдельных тревожных расстройств. Психодинамическая модель панического расстройства (ПР), предложенная F. Busch [29] и M. Shear [54], интегрирует нейрофизиологические факторы с психодинамическими. Согласно модели, конституциональная пугливость ребенка, испытывающего страхи в незнакомых ситуациях, формирует тревожную привязанность к близким людям с ожиданием, что они обеспечат безопасность и эмоциональный комфорт. Такая зависимость неизбежно стимулирует у ребенка переживания нарциссического унижения и гнева в адрес близких людей, когда они неспособны обеспечить достаточный комфорт и облегчить тревожное состояние. Зависимость от близких, «окрашенная» в тревожные тона, также формируется в среде, где родители ведут себя в критичной, грубой, угрожающей или отвергающей манере. Таким образом, у ребенка развиваются объектные репрезентации близких как «покидающих», «отвергающих» и «жестко контролирующих». Эти восприятия служат «топливом» для гнева, однако, ребенок боится этого чувства, т. к. оно способно оттолкнуть столь необходимого взрослого или нанести ему ущерб.

Тревожная зависимость может актуализироваться во взрослом возрасте на фоне жизненных событий, которые субъективно репрезентируют в сознании больного угрозу потери или сепарации от значимого другого. Гневливый аффект, часто неосознанный, переживается в эти моменты как опасность для отношений, имеющих колоссальную жизненную значимость. Именно это обстоятельство, как полагают авторы, и запускает сигнал тревоги. Вступают в действие механизмы психологической защиты: «формирование реакции» конвертирует гнев в позитивные чувства или стремление помогать, а «аннулирование» перемещает всякое возникающее в сознании агрессивное чувство обратно в бессознательное. В результате неизбежного срыва этих защит пациент переживает манифестацию «травматической тревоги» в виде панического приступа. Панические атаки представляют собой компромиссное образование, при котором пациент может выразить гнев в форме настойчивых требований помощи от близких людей, а также отчаянно искать поддержки, способной предупредить вселяющие ужас события – утрату или сепарацию. Наконец, это образование позволяет пациенту «переплавить» опасные переживания гнева в интенсивную тревогу, которая, согласно «принципу удовольствия», менее болезненна для пациента, чем риск утраты важного объекта привязанности или осознание символического смысла, который таит в себе это состояние.

Психодинамические исследования обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) активно велись на ранних этапах становления психоанализа. Однако впоследствии они были прекращены, что фиксируют и сами психоаналитики [32]. Как и в случае ПР, центральным условием возникновения ОКР считается конфликт, связанный с переживанием гнева и конкурентными отношениями. Выдвигается идея о том, ОКР представляет собой регрессию на онтогенетически раннюю стадию развития, характерным переживанием которой является страх перед собственными мыслями, чувствами и фантазиями как способными причинить вред другим людям. Суровое, наказующее Супер-Эго, присущее этим пациентам, усиливает потенциальную опасность бессознательных переживаний. Осознаваемый пациентом страх при этом расстройстве фокусирован на теме утраты контроля. Для ОКР типичны защиты в виде «аннулирования», а также попыток символически или магически заменить враждебные переживания компульсивным поведением. Пациенты прибегают и к «интеллектуализации», скрывающей враждебные эмоции. Как и в случае ПР, симптомы ОКР служат компромиссным образованием. L. Salzman так описал этот психодинамический процесс: «Обсессивно-компульсивный динамизм – это устройство для предупреждения всякой мысли или чувства, которые могут породить стыд, ущемить гордость, снизить статус, вызвать переживания слабости или ущербности, будь эти чувства агрессивной или любой другой природы» [51]. Некоторые современные психоаналитики акцентируют важность онтогенетических событий и семейного контекста – разрыва эмоционального контакта между младенцем и лицом, осуществляющим заботу. С этой точки зрения, агрессия и вина, с которыми З. Фрейд связывал феномен обсессивности, являются естественными реакциями на мощные травмы, полученные в семье от эмоционально неотзывчивых, жестоких опекунов [28]. Таким образом, обсессивные симптомы скрывают как переживания небезопасных отношений с родителями, так и попытки контролировать страх утратить объект привязанности.

Психодинамическая модель социальной фобии (СФ) акцентирует целый ряд факторов: нейрофизиологическую предрасположенность, наличие онтогенетических стрессоров, негативных объектных репрезентаций. На ранних этапах жизни у лиц, впоследствии страдающих СФ, формируется негативное восприятие родителей, других опекунов, сиблингов как «обвиняющих», «критикующих», «высмеивающих», «унижающих», «вгоняющих в смущение». Впоследствии эти образы проецируются на окружающих людей; в результате пациент начинает избегать социальных контактов из-за страха критики и отвержения, что усугубляет его трудности. Как и при ПР, переживания гнева таят в себе опасность из-за возможности быть отвергнутым важной фигурой привязанности. При социальной фобии эмоции гнева и презрения обычно проецируются на других, что позволяет избежать открытия этих переживания в собственной душе. Однако в результате такой проекции пациент видит других людей как агрессивных, критичных и отвергающих, что запускает интенсивную социальную тревогу. Помимо этого, пациент ощущает вину за переживания гнева на других людей и оскорбительно критичное отношение к ним. Социальная тревога становится ощутимым наказанием за агрессивные побуждения, пусть и отрицаемые.

Наряду с этими конфликтами, для пациентов с СФ характерны и другие противоречия: параллельно со сниженной самооценкой у них может развиваться компенсаторная грандиозность, сопровождаемая фантазиями о всеобщем восхищении. Им присущи эксгибиционистские сексуальные импульсы, которые, однако, подвергаются действию отрицания. Устремления такого рода также усугубляют дистресс и разочарования в текущих социальных ситуациях, что вновь усиливает боль и гнев. Как и другие симптомы, социальная фобия является компромиссным образованием. Для этих пациентов характерен конфликт между стремлением к эксгибиционизму и социальной тревогой; последняя выступает и в качестве проявления конфликта, и в качестве наказания [39; 61].

Основные психоаналитические идеи о функционировании агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах можно обобщить следующим образом: 1) оба вида эмоциональных расстройств связаны с бессознательными переживаниями гнева и враждебности; 2) осознание агрессии и гнева, а также их открытая экспрессия в поведении заблокированы; 3) основными препятствиями на пути к осознанию гнева и агрессии и их разрядке выступают низкая автономность и зависимость от объекта враждебных чувств.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что в рассмотренных моделях депрессивных и тревожных расстройств понятия «гнев», «агрессия» и «враждебность» употребляются фактически синонимически; ни в одной из цитированных теоретических работ нам не удалось обнаружить попытки определить или разграничить эти термины.

1.3. Альтернативные модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами

В конце 1980-х – начале 1990-х г.г. было создано несколько новых теорий, описывающих связи между враждебностью, агрессией и депрессивными и тревожными расстройствами.

Серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии была сформулирована M. Fava с соавторами в начале 90-х г.г. [34]. В основу гипотезы были положены наблюдения за несколькими пациентами, переживавшими внезапные, не всегда объяснимые, явно непропорциональные силе раздражителя, приступы гнева. Возникающие при этом физические ощущения очень напоминали симптомы панического приступа. Однако указания на какие-либо проявления страха в самоотчетах пациентов отсутствовали. Их повседневное существование было окрашено переживаниями «несчастливости». Тщательный анализ анамнестических сведений, оценка психического статуса пациентов, а также их реакций на фармакотерапевтические вмешательства позволили исследователям сформулировать гипотезу о том, что эти приступы могут быть вариантами панических атак или атипичной формой депрессивного расстройства. Они полагают, что существует общий биологический механизм аффективных расстройств и патологии агрессии, связанный с метаболизмом серотонина [35].

В описаниях M. Fava и его коллег «гневливая депрессия» феноменологически близка к субаффективным циклотимическим расстройствам, выделяемым X. Akiskal [24]. Частота встречаемости этого варианта расстройства, сопутствующие ему органические нарушения и личностные дисфункции остаются мало изученными [48]. Данные, полученные в рамках «серотониновой теории агрессии, тревоги и депрессии», полностью противоречат психоаналитическим моделям.

«Предиспозиционная психосоциальная модель враждебности и депрессии» утверждает, что лица с высокими показателями этой личностной черты более склонны к межличностным конфликтам, характеризуются низким уровнем социальной поддержки и переживают большее число стрессогенных жизненных событий. Многочисленные исследования показали, что высокая частота стрессогенных жизненных событий повышает риск манифестации депрессивных расстройств. Согласно «диатез-стрессовой» модели, социальная поддержка может выступать в качестве фактора буфера, защищающего от негативных последствий стресса. Таким образом, сочетание этих двух факторов (высокой частоты стрессогенных событий при низкой социальной поддержке) делают враждебных индивидов особенно уязвимыми для депрессивных состояний. Данная модель основана на современном определении враждебности как оппозиционных установок по отношению к другим людям, частными вариантами которых являются цинизм и стойкое недоверие [47].

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» [44] опирается на несколько концепций:

1.  Концепцию враждебности как «негативной когнитивной схемы» в восприятии других людей, в основе, которой лежат хрупкость самооценки, многочисленные когнитивные искажения (сверхобобщение, персонализация, дихотомическое мышление, искаженные представления о причинности), а также чрезмерно жесткие «долженствования», адресованные другим людям [25]. Как полагает А. Бек, враждебность образует «когнитивную основу» гнева, ненависти и насилия, независимо от того, где они возникают – в супружеских отношениях или расовых, этнических и межгосударственных конфликтах.

2.  Концепцию «генерирования стресса», согласно которой депрессивные пациенты могут не только становиться «пассивными жертвами ударов судьбы», но и сами активно порождать по крайней мере часть тех стрессогенных обстоятельств, в которых они оказываются [42].

3.  Концепцию DSM-IV, согласно которой, на ранней стадии для многих форм депрессивных расстройств характерен не столько аффект тоски, сколько признаки раздражительности и вспыльчивости.

Когнитивная модель, связывающая гнев, враждебность и депрессию, описывает следующую цепочку событий. Повышенный уровень гнева и высокие показатели враждебности могут создавать серьезные проблемы в межличностных отношениях индивида, что создает стресс. Ответом на этот стресс становятся наплывы негативных автоматических мыслей, особенно интенсивных, если речь идет об отношениях с самыми близкими людьми. Когнитивные факторы в сочетании с непродуктивными стратегиями копинга (например, обвинением других людей, избеганием, а также жадным поиском социальной поддержки) могут поддерживать неблагоприятную динамику межличностных отношений, в которых желаемая поддержка маловероятна, а стресс постоянен. Вероятность депрессии в таком стрессогенном окружении очень высока.

Отечественная «Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра» А.Б. Холмогоровой также рассматривает враждебность в качестве важной личностной переменной, входящей в «психологическое уравнение» депрессивных и тревожных расстройств [21]. Автор модели прослеживает причинно-следственный путь от семейных дисфункций в виде «индуцирования недоверия к чужим людям», практики «жестокого обращения в семье», высокой частоты случаев алкоголизации в родительских семьях с брутальным поведением пьющих к формированию враждебности как индивидуальной характеристики, во взрослом возрасте обедняющей ресурсы социальной поддержки больного.

Таким образом, современные модели интегрируют несколько факторов риска по депрессивным расстройствам: высокий уровень гнева и враждебности, негативные автоматические мысли, негативные социальные взаимодействия, стрессогенные события повседневной жизни и непродуктивные способы совладания со стрессом. Отметим, что представления о гневе и враждебности при депрессиях, развиваемые в этих моделях, полностью противоположны психоаналитическим: речь идет о хорошо осознаваемых и открыто проявляемых психологических свойствах.

Рассмотрим основные результаты эмпирических исследований, верифицирующих различные модели взаимосвязи агрессии с эмоциональными расстройствами.

2. Эмпирические исследования связи гнева, агрессии и враждебности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами

Широко использовались два методических подхода: 1) исследование гнева и агрессии с помощью шкал, построенных на самоотчете; 2) изучение естественных коммуникаций больных с помощью метода наблюдения.

2.1. Исследования направленности гнева и агрессии с помощью шкал самоотчета

Эмпирическая проверка теорий, связывающих гнев, враждебность и агрессию с депрессивными расстройствами была начата лишь в 60-е г.г. прошлого века и осуществляется до настоящего времени, чему содействует прогресс в разработке диагностических инструментов. Согласно классической точке зрения, можно было ожидать, что в результате действия защитных механизмом самоотчеты пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами не будут содержать индикаторов переживаемого гнева, враждебности и открытой агрессии. Однако уже первые попытки верифицировать психодинамическую модель депрессии дали неожиданные результаты.

Так, при интервьюировании депрессивных пациентов пожилого возраста E. Busse практически не обнаружил переживаний вины, интернализации или подавления агрессивных и враждебных импульсов. Более того, его пациенты с готовностью выражали возмущение и обиду [1959, цит. по 38].

A. Weissman с соавторами [1960, цит. по 38] изучала в группе студенток колледжа зависимость между флуктуациями настроения (от депрессивного до приподнятого) и направленностью их агрессивных или пунитивных реакций (тест фрустрационной толерантности Розенцвейга). Вопреки аналитическим представлениям, частота экстрапунитивных реакций была достоверно выше в этой группе в те дни, когда они чувствовали себя депрессивными, в сравнении с периодами, когда они не ощущали подавленности. Интропунитивные реакции были значимо менее частыми в этой группе во время депрессивного самочувствия. Явно озадаченные этими данными, А. Weissman и ее соавторы сделали вывод о том, что условно здоровые индивиды при подавленном настроении могут становиться более экстрапунитивными – в большей мере выражать агрессию и враждебность в открытой форме. Интернализация, подавление или обращение агрессии на собственное «Я» с большей вероятностью происходит у индивидов, заболевающих тяжелыми (и даже психотическими) формами депрессии.

A. Friedman и S. Granick получили лишь один результат, который подтверждал классическую гипотезу. В ответ на вопрос «Всегда ли правильно испытывать гнев?» безоговорочный ответ «ДА» был достоверно более редким в группе депрессивных пациентов, чем в контрольной группе здоровых [1963, цит. по 38]. Безусловно, эти данные ничего не сообщали об интенсивности переживания и выражения гнева/агрессии. Они лишь показывали, что для депрессивных пациентов открытое выражение гнева менее приемлемо. Однако и этот результат становился сомнительным с учетом возрастного фактора: пациенты старшего возраста достоверно реже давали безоговорочный ответ «ДА» в сравнении с молодыми испытуемыми, независимо от их групповой принадлежности.

В 1971 г. с целью достичь большей ясности в изучаемом вопросе A. Friedman предпринял интервенционное исследование, которое до настоящего времени имеет высокий индекс цитирования. Согласно его гипотезе, изменения в показателях агрессии и враждебности должны коррелировать с положительной клинической динамикой у депрессивных пациентов. В начальной точке исследования 534 пациента стационара, страдающие депрессией умеренной и тяжелой степени (средний возраст 42 года), заполняли опросник враждебности Басса-Дарки и самоотчет пациента о клиническом улучшении. 213 пациентов заполнили оба инструмента 6 раз в течение 7 недель лечения.

В начале исследования показатели «Вербальной враждебности» у больных были достоверно ниже аналогичного показателя здоровых, показатели «Обиды» – достоверно более высокими, а показатели «Подозрительности» на уровне асимптотической значимости превышали результаты нормы. По мнению автора, высокие показатели обиды скорее свидетельствовали о проекции враждебности на мир у депрессивных пациентов, чем ее отрицании или вытеснении. Сочетание результатов делало понятной неблагоприятную ситуацию пациентов: «Если индивид испытывает чувство обиды выше средней интенсивности, воспринимает отношение к нему других людей как несправедливое, но при этом не склонен или неспособен открыто вербализовать свои переживания, его внутреннее состояние становится некомфортабельным и нездоровым» [38, С. 529].

Другой результат заключался в обнаружении положительных достоверных корреляций между двумя формами враждебности-агрессии – эстернализацией (в форме обиды) и интернализацией. Он опровергал представление, согласно которому в организме существует некое статичное количество агрессии; чем меньшее количество враждебно-агрессивных тенденций находит внешнее проявление, тем больше возникает необходимость в интернализации этих тенденций. Данные позволяли предположить, что при большом количестве враждебно-агрессивных импульсов возникает тенденция к их одновременной экстернализации и интернализации.

К концу седьмой недели лечения стала отчетливой закономерность: чем сильнее выражено улучшение, тем меньше враждебности-агрессивности любого типа испытывает пациент. Наиболее очевидное и простое объяснение этих результатов не требовало психоаналитических формулировок, учета бессознательного и механизмов вытеснения. Когда пациенты находятся в депрессивном состоянии и испытывают страдание, боль и фрустрацию, у них в большей мере выражена склонность испытывать враждебность по отношению к миру и жаловаться на него, у них также выражена раздражительность и соматические проявления враждебности. При обретении лучшего самочувствия, склонность к таким негативным реакциям снижается вместе с раздражительностью. В таком объяснении депрессивное состояние первично и может рассматриваться как причина враждебности, но не наоборот.

Неожиданными оказались данные о том, что депрессивные пациенты в состоянии ремиссии еще дальше удаляются от нормы по показателям открытой экспрессии вербальной враждебности. Был сделан вывод о том, низкая вербальная экспрессия враждебности является стойкой чертой характера этих больных. Как полагают авторы, «в момент срыва защитных механизмов, когда развивается депрессивный эпизод, и имеет место госпитализация, они могут выражать чуть больше вербальной враждебности, чем обычно. Возможно, что их неспособность открыто, спонтанно и в подходящий момент вербализовать враждебность в адрес лица, по отношению к которому он ее испытывает, – это элемент предрасположенности к депрессии. Их склонность «отрицать» плохость значимых других и селективно воспринимать их, так что они не испытывают осознанного гнева и депрессии, может быть сильнее выражена во время ремиссии, периода, свободного от симптома» [38, с. 534].

В последние два десятилетия наметилось усиление интереса к данной проблематике в отечественной клинической психологии. Несколько авторов изучали взаимосвязь агрессии, враждебности и депрессии с помощью методов, основанных на самоотчете.

Проверка концепции Г. Аммона с применением русскоязычной версии «Я-структурного теста» показала, что дефицитарному варианту агрессии сопутствует наличие «невротических черт», очень близких к депрессивной и тревожной симптоматике – переживаний безрадостности и безнадежности, повышенной лабильности эмоциональных процессов, фиксированности на телесных ощущениях с преувеличенным беспокойством о состоянии здоровья и избыточным самоконтролем [17].

Еще одно отечественное исследование зафиксировало ряд результатов, хорошо согласующихся с вышеприведенными данными A. Friedman. А.А. Абрамова обследовала 87 пациентов, страдающих депрессивными расстройствами в рамках расстройств настроения, шизофрении и личностных расстройств. По результатам методики Басса-Дарки, эта гетерогенная группа характеризовалась достоверно более высокими показателями подозрительности, обиды, враждебности по сравнению со здоровыми испытуемыми [1]. По суммарному показателю агрессии достоверные различия между больными и здоровыми испытуемыми не установлены. Зафиксирована связь показателей методики Басса-Дарки с тяжестью депрессивного состояния: у пациентов с тяжелой депрессией подозрительность, обида и враждебность были достоверно более высокими, чем в группе с минимальной депрессией. Наконец, пациенты с личностными расстройствами демонстрировали более высокие показатели физической агрессии, в сравнении с другими двумя группами, включенными в исследование.

В целом, многие исследования, использующие шкалы самоотчета, пришли к сходным результатам: по сравнению со здоровыми испытуемыми, депрессивные больные характеризуются более интенсивным переживанием гнева. Одновременно для них характерно выраженное стремление подавлять гнев. Открытые проявления гнева и агрессии отмечаются в этой группе лиц реже, чем в норме, или с той же частотой. Эту тенденцию зафиксировал фундаментальный обзор L. Feldman и H. Gotlib [37].

Однако в самые последние годы были получены данные, не вписывающиеся в эту картину. Основным источником этих данных были исследования, направленные на изучение враждебных проявлений при разных формах депрессивных расстройств.

Примером такого рода работ может служить клиническое исследование А.В. Ваксман [6], в котором на основе кластерного анализа результатов 100 больных депрессивными расстройствами среднего возраста, заполнявших шкалу агрессии Опросника социальной дисфункции и агрессии (Social Dysfunction and Aggression Scale) и опросник Басса и Дарки, была выделена группа пациентов с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений. Пациенты этой группы характеризовались рядом особенностей: среди них преобладали молодые лица со средним образованием, у них отмечался высокий уровень органической и эндокринной отягощенности, в их личностном профиле отчетливо преобладали черты гистрионного и пограничного расстройств, ведущий аффект был представлен тревогой. Автором установлены связи показателей агрессии и враждебности с нарушениями социально-психического функционирования в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. У ряда больных этой группы и в преморбиде отмечались как активные, экстрапунитивные формы агрессии и враждебности (в форме подозрительности), так и интрапунитивные формы в виде суицидальных тенденций и самоповреждающих действий. Эффективное лечение этих пациентов требовало сочетания антидепрессантов с нейролептиками седативного действия.

Несомненная ценность данной работы заключается в уточнении социодемографических, клинических и личностных характеристик пациентов с «гневливой депрессией», описанных в рамках «серотониновой гипотезы». Однако, на наш взгляд, этой работе недостает статистической процедуры, которая позволила бы оценить вклад каждого из факторов (собственно депрессии, органической отягощенности, эндокринной отягощенности, черт пограничного личностного расстройства) в дисперсию показателей агрессии и враждебности. Отсутствие этих данных, а также сравнения с группой здоровых лиц, не позволяет окончательно прояснить взаимосвязи между депрессией, агрессией и враждебностью. Вопрос о том, характерны ли высокие показатели открыто проявляемой агрессии и враждебности для депрессии, как таковой, остается открытым.

Наконец, в последние годы появились исследования враждебности при депрессивных расстройствах, основанные на современном понимании термина.

Так, в рамках «Предиспозиционной психосоциальной модели враждебности и депрессии» было проведено 19-летнее лонгитюдное исследование. На его начальном этапе было обследовано 6484 испытуемых, в конечной точке – 3639 испытуемых, 15 % которых демонстрировали признаки депрессивного настроения. Результаты показали, что циничная враждебность и недоверие людям, диагносцированные в среднем возрасте с помощью шкалы Кука-Медли, могут быть предикторами депрессии в начале старения. Высокие показатели враждебности были связаны с рядом социодемографических (принадлежностью к низшим социоэкономическим классам и не-европейской расе), клинических (большей выраженностью общей психопатологической симптоматики) и психосоциальных (узким размером социальной сети, социальной изоляцией и большим числом стрессогенных жизненных событий) переменных [47].

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» также нашла эмпирическое подтверждение в популяционном исследовании с участием университетских студентов. Сравнивались две группы испытуемых – имевшие в анамнезе депрессивные эпизоды (группа «повышенного риска») и не имевшие их. Высокие показатели враждебности и гнева оказались информативными признаками, достоверно предсказывающими принадлежность испытуемого к группе «повышенного риска заболеть депрессией». Испытуемые группы риска демонстрировали также особые копинг-стратегии в виде склонности «обвинять в негативных происшествиях себя», «обвинять других» и «искать социальную поддержку». Сочетание этих факторов – интенсивного гнева, высокой враждебности, склонности к обвинениям в собственный адрес и адрес других людей, наплывам мыслей негативного содержания – создает «межличностные бури», препятствует получению желаемой поддержки и резко повышает вероятность манифестации депрессии в группе риска [44].

Однако создатели моделей указывают на ряд важных ограничений их исследований: 1) обе модели на данный момент прошли проверку только в популяционных выборках; 2) в них не участвовали испытуемые с клиническими формами депрессивных расстройств. Правомерность переноса сделанных выводов на клинические выборки требует дальнейшего подтверждения.

Изучение взаимосвязей между гневом, враждебностью, агрессией и тревожными расстройствами было начато в последние два десятилетия, что связано с их относительно недавним появлением соответствующих рубрик в диагностических классификациях.

Первой и наиболее весомой работой такого рода стало сравнительное исследование M. Dadds и его коллег, в котором оценивались показатели враждебности в четырех группах пациентов – с паническим расстройством, агорафобией и паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством и социальной фобией. Группы не различались по уровню экстрапунитивной враждебности, однако, были выявлены существенные различия по показателям интропунитивной формы этой черты: пациенты с социальной фобией проявляли максимальное количество критики в собственный адрес, за ними следовали пациенты с агорафобией и генерализованным тревожным расстройством. Минимальные показатели интропунитивной враждебности оказались характерными для пациентов с паническим расстройством [31]. Понятие враждебности использовалось в этой работе синонимически с термином «агрессия».

Несколько исследований пришли к противоположным результатам. Например, по данным M. Fava и его коллег, показатели враждебности значимо выше при тревожно-фобических расстройствах по сравнению с нормой [33]. Эти авторы показали, что высокая враждебность и раздражительность являются характерными симптомами панического расстройства с агорафобией и могут быть устранены посредством психотерапии.

В совсем недавно проведенном исследовании оценивались различия в показателях переживания и экспрессии гнева в пяти группах испытуемых – пациентов с тревожными расстройствами (паническим расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, социальной фобией, простыми фобиями) и здорового контроля. Пациенты с паническим, обсессивно-компульсивным расстройствами, а также пациенты с социальной фобией продемонстрировали достоверную большую склонность к переживания гнева, чем здоровые испытуемые. Пациенты с паническим расстройством отличались достоверно более высокими показателями гневливой агрессии, по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными с ОКР. Пациенты с социальной фобией характеризовались достоверно сниженной вербальной агрессией по сравнению со здоровыми лицами. Однако установленные различия исчезали, когда контролировался вклад депрессивных симптомов [46].

Приведенные в данном параграфе результаты отчетливо свидетельствуют о том, что результаты исследования гнева, враждебности и агрессии при тревожных расстройствах носят явно противоречивый характер.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что число исследований, сравнивающих показатели гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах очень ограничено. В одной из редких работ такого рода было установлено, что показатели интернализованного (обращенного на себя) гнева, в также трудности контроля за гневом служат предикторами и депрессии, и тревоги. Однако специфичным предиктором депрессии оказался также экстернализованный гнев, что не зафиксировано для тревоги. Авторы исследования полагают, что диагностика гнева и враждебности, в частности, склонности обращать гнев на собственное «Я», должна стать важной мишенью в диагностике и терапии как депрессивных, так и тревожных расстройств.

В настоящий момент отчетливые исследовательские данные, которые могли бы служить аргументами в споре между сторонниками «унитарной» и «плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги, отсутствуют.

2.2. Оценка враждебности и агрессивности в естественных коммуникациях больных депрессивными расстройствами с помощью методов наблюдения

Неопределенность в изучаемом вопросе усиливается еще одним обстоятельством: отмечается резкое расхождение данных, полученных методами самоотчета и методами наблюдения.

Так, многомерная диагностика враждебности в группе из 40 пациенток с депрессивными расстройствами выявила расхождения в проявлениях враждебности в различных ситуациях. Депрессивные пациентки были кооперативными во время первичного интервью, и вовсе не производили впечатление враждебных. В ходе этого собеседования они все же признавали наличие умеренной враждебности в адрес других людей. Сравнение их психометрических показателей с данными здоровых лиц установило, что депрессивные пациентки практикуют с другими людьми гораздо более враждебное поведение. Эта враждебность становилась еще более интенсивной по отношению к тем лицам, с кем пациентки находились в близким отношениях, в частности, с мужьями и детьми [58].

В британском исследовании изучались естественные коммуникации стационарных пациенток, страдающих депрессивными расстройствами. Производилась 20-минутная видеозапись бесед пациенток с партнерами во время посещения. Аналогичные видеонаблюдения проводились в одном из хирургических отделений госпиталя. Тщательный анализ видеозаписи коммуникаций больных с супругом показывает: депрессивные пациенты проявляют в адрес партнера значительно больше открытой агрессии, чем больные, переживающие такой мощный стресс как хирургическое вмешательство, и чем здоровые испытуемые [43].

На наш взгляд, данные видеонаблюдений нельзя рассматривать как однозначное свидетельство повышенной вербальной агрессии или агрессивности депрессивных пациентов. Они допускают несколько альтернативных трактовок: 1) происходит смещение агрессии на относительно безопасный объект (известно, что партнеры пациентов с аффективными расстройствами достоверно реже выступают инициаторами расторжения брака, чем лица из общей популяции) [20]; 2) повышенная агрессия в адрес партнера может быть не столько индивидуальной характеристикой пациенток, сколько отражением стиля эмоциональной коммуникации в паре, являясь, таким образом, системным феноменом. Принцип «циркулярности коммуникаций» позволяет трактовать результаты британских наблюдателей как признаки общего супружеского неблагополучия. Он также требует изучения коммуникативных маневров, с помощью которых мужчины провоцируют открытое агрессивное поведение у партнерш, потенциально не склонных к такому виду поведения.

Тем не менее, предпринимались попытки объяснить указанное выше расхождение результатов эмпирических исследований агрессии у депрессивных больных. L. Goldman и D. Haaga провели исследование с целью проверить – является ли это расхождение результатом: а) различий в применяемых методах (самоотчет/видеорегистрация); б) различий в мишени агрессии (люди «в целом»/супруг) [41]. Состоящие в браке больные с диагнозами «большая депрессия» и «дистимия» заполняли два варианта опросника, тестирующего интенсивность субъективного переживания гнева, склонность к подавлению гнева, открытую экспрессию гнева. Первый вариант опросника был сфокусирован на супружеских отношениях, второй – на межличностных контактах в целом. Испытуемые заполняли также два аналогичных варианта опросника, тестирующего страхи перед различными последствиями гневливой экспрессии. Результаты исследования показали, что депрессивные пациенты испытывают значимо более интенсивный гнев на партнера, чем здоровые испытуемые. При этом они характеризуются значимо более выраженной тенденцией к подавлению гнева, как в семейной жизни, так и в общении с другими людьми. В группе пациентов отмечается также более интенсивный страх перед последствиями агрессии (как в общении с супругом, так и с другими людьми). Однако при этом показатель «экспрессии гнева в супружеских отношениях» у них достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц. Авторы находят следующее объяснение полученным данным: в супружеских отношениях уровень переживания гнева у депрессивных больных настолько высок, что даже при мощном подавлении его экспрессия будет значительной.

Данное исследование нельзя рассматривать как полностью объясняющее расхождения в экспериментальных данных, поскольку в нем использовался лишь один метод сбора информации – шкалы, построенные на самоотчете.

2.3. Оценка показателей враждебности и агрессивности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами с помощью проективных методов

Проективные методы имеют большие преимущества в диагностике таких неприятных для осознания черт личности как враждебность и агрессивность. Отечественными исследователями с помощью проективного теста «Рука» А. Вагнера, рисуночного теста фрустрационной толерантности А. Розенцвейга, теста Роршаха установлен ряд феноменов.

По данным теста «Рука», больных депрессией характеризуются достоверно более высокой проактивной агрессивностью, направленная на предметы, чем здоровые испытуемые [1]. По уровню проактивной агрессивности, направленной на людей, сравниваемые группы не различаются. Автор интерпретирует данные о высоком уровне потенциальной агрессии на предметы (неживые объекты) у депрессивных пациентов с позиции фрустрационной теории агрессии – страх наказания со стороны окружающих, страх неодобрения окружающими порождают феномен «смещения агрессии» на потенциально безопасный объект. Отмечается корреляция полученных данных с показателями тяжести депрессии: у пациентов с тяжелыми формами депрессии проактивная агрессивность, направленная на людей, достоверно выше, чем у легко болеющих пациентов. При сравнении двух групп депрессивных пациентов, различающих по показателю «давность заболевания», получены данные, свидетельствующие о снижении проактивной и реактивной агрессивности по мере течения депрессивных расстройств. Обнаруженную закономерность автор объясняет эффектами психофармакотерапии, а также гипотетическими личностными и эмоциональными изменениями, вызываемыми аффективной болезнью.

Е.Т. Соколовой и Я.А. Кочетковым были обследованы 24 пациента с паническим расстройством и агорафобией с помощью теста Роршаха. Уровень враждебности оказался у пациентов достоверно выше нормы. Объектные отношения у пациентов были ближе к полюсу незрелости и зависимости, при выраженности темы злобной власти одного образа над другим. Объектные отношения пациентов были сфокусированы на т. н. «конфликте зависимости»: стремлением к зависимости от других и одновременным стремлением к независимости и свободе от власти и контроля [13].

Авторы исследования делают вывод о том, что в симбиотических отношениях примитивная зависимость является причиной высокого уровня тревоги и враждебности. Следует отметить, что полученные авторами данные, а также сделанные ими интерпретации полностью соответствуют психодинамической модели панического расстройства.

Наконец, еще одной группой отечественных исследователей с помощью оригинального теста враждебности получены данные в репрезентативных выборках пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами [8]. Показатели изучаемой черты в группах пациентов оказались достоверно более высокими, чем аналогичные показатели здоровых лиц. Между группами пациентов достоверные различия не установлены. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациенты придерживаются глубоко негативного взгляда на моральные качества других людей: воспринимают их как доминантных и завистливых, склонных радоваться неудачам окружающих (таким образом укрепляя самооценку), презирающих «слабость», не уважающих тех, кто ищет помощи, равнодушных и холодных, не склонных к состраданию людям и оказанию помощи им. При этом, уровень выраженности агрессивности у этих пациентов не превышал аналогичный показатель здоровых испытуемых (данные теста «Рука»). В роли механизма сдерживания агрессии выступала межличностная зависимость при интенсивной потребности в контактах, Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами используют разные стратегии для поддержания отношений зависимости: у депрессивных пациентов в большей мере представлен паттерн уступчивости и подчиняемости, у пациентов с тревожными расстройствами в большей мере развита демонстративность [9]. Зафиксированное сочетание характеристик (интенсивного раздражения, враждебности по отношению к другим людям при нормативных показателях открытых форм агрессии и блокаде агрессивности вследствие межличностной зависимости) может стать причиной постоянного напряжения, дискомфортного психического и соматического самочувствия, усиления пассивных (косвенных) форм агрессивного поведения, психосоматических расстройств.

В целом, результаты цитированных исследований достаточно близки: пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются высокой враждебностью, однако, открытая реализация агрессивных побуждений затруднена в силу зависимости от других людей. У депрессивных пациентов агрессивность разряжается в форме менее опасной агрессии на предметы, у пациентов с паническим расстройством трансформируется в физические ощущения во время панических приступов.

Заключение

Рассматривая историю изучения вопроса о специфике гнева, агрессии и враждебности при эмоциональных расстройствах, необходимо отметить определенную деформацию, возникшую в этом исследовательском направлении. Эта деформация заключается, на наш взгляд, в следующем. Мощное влияние психодинамических концепций привело к тому, что исследования преимущественно сфокусировались на вопросе о направленности гнева и агрессии при эмоциональных расстройствах. Вопрос «ANGER IN or ANGER OUT???» мог бы быть вынесен в качестве заголовка множества однообразных зарубежных публикаций, регулярно появляющихся в специальных изданиях последние 50 лет. Парадоксальным образом, сосредоточенность на данном вопросе, граничащая с маниакальностью, до сих пор не привела к каким-либо более или менее непротиворечивым выводам.

С одной стороны, напрашивается вывод о том, что как для депрессивных, так и тревожных пациентов характерно интенсивное и хорошо осознаваемое переживание гнева, сочетающееся со склонностью к подавлению его открытой экспрессии и дефицитом навыков конструктивной агрессии. С другой стороны, и этот вывод нельзя считать окончательным:

а)  установлены отдельные формы депрессивных и тревожных расстройств, при которых имеет место склонность к отрытому, частому и интенсивному проявлению гнева, а также физической и вербальной агрессии. Социодемографические, клинические и личностные характеристики больных с «гневливой» депрессией нуждаются в дальнейшем уточнении. Существуют указания на преобладание в этой категории лиц молодого возраста [6; 24], выраженные признаки органической и эндокринной отягощенности [6], связь с биполярностью [24], отчетливое преобладание гистрионных и пограничных черт в личностном профиле пациентов [6].

б)  имеет место расхождение данных, фиксируемых разными методами. Результаты шкал самоотчета подтверждают сформулированный вывод; данные наблюдений за естественными коммуникациями депрессивных пациентов (например, с партнерами по браку) констатируют высокий уровень открыто проявляемой в общении агрессии. На наш взгляд, привлечение системного подхода могло бы устранить данное противоречие.

Самым неблагоприятным для конструктивного развития этой области знания стало исчезновение из поля зрения исследователей нескольких принципиально важных вопросов.

Отмечается дефицит исследований враждебности в современном определении термина, сужающем термин до «негативных когнитивных установок по отношению к другим людям». Исследования, сфокусированные на изучении этой субъективной картины социального мира у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, начаты в последнее время и потому малочисленны. Вместе с тем, данные о негативном влиянии враждебности на эффективность лечения депрессивных и тревожных расстройств, а также на показатели соматического здоровья у лиц с симптомами депрессии делают это исследовательское направление особенно актуальным.

Остается неясным – является ли высокая враждебность стабильной личностной характеристикой пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами? Многие авторы зафиксировали связь показателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии [1, 9, 14]. В свете этих данных может победить точка зрения M. Balint и других авторов, рассматривающих враждебность как вторичную реакцию на тяжелое эмоциональное заболевание и не играющее никакой причинной роли в его возникновении. Согласно теории А. Бека, для депрессивного состояния характерна «негативная когнитивная триада» – негативный взгляд на собственную личность, будущее и мир в целом. С этих позиций, «склонность наделять объекты социального мира негативными качествами» (т. н. «враждебная картина мира») может оказаться компонентом аффективного состояния, а не стойкой личностной характеристикой. Представляется также весомым мнение, согласно которому враждебность является универсальным фактором психической патологии, неспецифичным для эмоциональных расстройств [14].

Отмечается дефицит сравнительных исследований гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, которые могли бы дать новые аргументы в споре между представителями «унитарной» и «плюралистической» моделями соотношения депрессии и тревоги.

Одним из наименее изученных, и при этом очень важных, аспектов проблемы становятся механизмы, тормозящие проявления гнева и агрессии у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Важность этого аспекта функционирования агрессии отстаивается отечественными специалистами [16]. Долгое время авторы психодинамического направления рассматривали в качестве таких механизмов зависимость от объекта агрессии. Однако концепции самых последних лет предложили дополнительные трактовки, содержащие мощный объяснительный потенциал. Например, А.Б. Холмогорова показала, что для этих пациентов характерны особые ценностные установки, запрещающие переживание и открытое выражение гнева. Происхождение этих установок автор объясняет комплексом факторов макросоциальной (культуральные стереотипы) и микросоциальной (семейные нормы и коммуникации) среды [21]. В рамках «метакогнитивного направления» развивается учение о т.н. «эмоциональных когнитивных схемах» (субъективных теориях эмоций), которые могут включать убеждения о недопустимости и вредности ряда эмоций, в том числе и гнева; высказываются гипотезы о том, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами придерживаются особых «эмоциональных схем» [59]. Эти феномены изучены явно недостаточно.

Наименее изученным аспектом проблемы становится связь враждебности и агрессии со стрессом и способами совладания с ним, в то время как сама феноменология этих психологических качеств может служить обоснованием соответствующих гипотез.

Однако было бы необъективным не отметить появление в последнее десятилетие ряда предиспозиционных моделей, рассматривающих враждебность в контексте широкого круга характеристик – стрессогенных событий, социальной поддержки, копинг-стратегий, паттернов мышления, семейного функционирования.

В заключение статьи уместно привести высказывание Г. Полмайера: «Дискуссия, касающаяся агрессии, а вместе с тем и депрессии, сегодня по-прежнему или – скажем так – вновь является весьма актуальной» [15, с. 198].

Литература

1. Абрамова А.А. Агрессивность при депрессивных расстройствах // Канд. дисс. – М., 2005 г.
2. Аммон Г. Динамическая структурная психиатрия сегодня // В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии, 1990. – СПб.: Изд-во Инст. им. Бехтерева. – С. 38-44
3. Антонян Ю.М. Психология убийства. – М.: Юристъ, 1997. – 341 с.
4. Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. – М.: Наука, 1991 – 327 с.
5. Бутома Б.Г. Варианты проявления агрессивного поведения при некоторых соматических и психических заболеваниях (обзор) // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1992. – № 2. – С. 122-126.
6. Ваксман А.В. Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация) // Канд. дисс. – М., 2005.
7. Винокур В.А. Психосоматические механизмы реализации враждебности и агрессии // Психосоматическая медицина (материалы конференции). – СПб, 2006. – C. 129-131.
8. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. – М.: Институт психологии РАН, 2003. – C. 100-113.
9. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств// Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. – М., 2010.
10. Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 7. – С. 59-64.
11. Ениколопов С.Н. Психология враждебности в медицине и психиатрии // Современная терапия психических расстройств. – 2007. – № 1. – С. 231-246.
12. Кассинов Г., Тафрейт Р.Ч. Психотерапия гнева. – М.: АСТ, 2006. – 480 с.
13. Кочетков Я.А., Соколова Е.Т. Объектные отношения у больных паническим расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – № 2. – С. 10-15.
14. Кузнецова С.О. Психологические особенности враждебности при психической патологии: шизофрении, шизоаффективном и аффективном расстройствах // Автореферат дисс…канд. психол. наук. – М., 2007.
15. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. – М.: MGM-Interna, 1998. – т. 1. – С. 681-740.
16. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. – М.: Смысл, 2003. – 300 с.
17. Соловьева С.Д., Незнанов Н.Г. Психологические особенности лиц с различными вариантами агрессивного поведения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1993. – № 1. – С. 75-77.
18. Фрейд З. Печаль и меланхолия. – Одесса: ГосИздат, 1922. – 32 c.
19. Фрейд З. Торможение, симптом и тревога // Истерия и страх. – М.: фирма «СТД», 2006. – С. 227-305.
20. Хелл Д. Ландшафт депрессии. – М.: Алетейа, 1999. – 280 с.
21. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. – М., 2006.
22. Хорни К. Наши внутренние конфликты. Невроз и развитие личности // Собрание сочинений в 3 тт. Т. 3. – М.: Смысл, 1997. – 696 с.
23. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. – М.: Прогресс, 1993. – 389 c.
24. Akiskal H. Personality as a mediating variable in the pathogenesis of mood disorders: Implications for theory, research andprevention // Depressive Illness: Prediction of course and outcome / Eds. T. Helgason, J. Daly. – Berlin: Springer-Verlag, 1988. – P. 113-146.
25. Beck A. Hostility: Cognitive basis of anger. – New-York: Harper Collins Publishers, 1999. – 353 p.
26. Beck. Depression. Causes and Treatment. –– Philadelphia: University of Pennsilvania Press, 1972. – 618 p.
27. Bleichmar H. Some subtypes of depression and their inplications for psychoanalytic treatment // Int. J. Psycho-Anal. – 1996. – V. 77. – P. 935-961.
28. Brandchaft B. Obsessional Disorders: A Developmental Systems Perspective // Psychoanalytic Inquiry. – 2001. – V. 21. – N 3. – P. 253-288.
29. Busch F., Milrod B., Singer M. Theory and Technique in Psychodynamic Treatment of Panic Disorder // J Psychother Pract Res. – 1999. – N 8. – P. 234-242.
30. Compton A. The psychoanalytic view of phobias // Psychoan. Quarterly. – 1992. – LXI. – N 2. – P. 207-229.
31. Dadds M., Gaffney L., Kenardy J., Oei T., Evans L. An exploration of relationship between expression of hostility and the anxiety disorders // Journ of psychiatric research. – 1993. – V. 27. – N 1. – P. 17-26.
32. Esman, A. Obsessive-Compulsive Disorder: Current Views // Psychoanal. Inquiry. – 2001. – V. 21. – N 2. – P. 145-156.
33. Fava G., Fava M., Kellner R. Depression, hostility and anxiety in hyperplolactinemic amenorrhea // Psychother Psychosom. – 1981. – V. 36. – N 2. – P. 122-28.
34. Fava M. Anger attacks in unipolar depression. Part 1: Clinical correlates and response to fluoxetine treatment// Am J Psychiatry. – 1993. – V. 150. – N 9. – P. 1158.
35. Fava M. Depression with anger attacks // Journ Clin Psychiatry. – 1998. – V. 59.– N 1. – P. 18-22.
36. Fava M., Alpert J., Borus J., Nierenberg A., Pava J., Rosenbaum J. Patterns of personality disorder comorbidity in depression // Psychosomatics. – 1999. – V. 37. – P. 31-37.
37. Feldman L.A., Gotlib H. Social dysfunction //Symptoms of depression (Costello G. ed.). – N.-Y.: Willey, 1993. – P. 85-164.
38. Friedman A. Hostility and clinical improvement in depressed patients // Arch of General Psychiatry. – 1970. – V. 23. – P. 524-537.
39. Gabbard G. Gabbard’s treatments of psychiatric disorders. – 1992. – 986 p.
40. Gabbard G., Beck J., Holmes J. Oxford Textbook of Psychotherapy. – Oxford University Press, 2007. – 1140 p.
41. Goldman L., Haaga D. Depression and the experience and expression of anger in marital and other relationships // J Nerv and Ment Disease. – 2001. – V. 183. – N 8. – P. 505-512.
42. Hammen C. Generation of stress in the course of unipolar depression // Journ of Abnormal Psychology. – 1991. – V. 100. – N 1. – P. 55-61.
43. Hinchkliff M., Cooper R., Roberts F. The Melancholy Marriage. – N.-Y.: John Whiley@Sons, 1978. – 375 p.
44. Ingram R., Tranary L., Odom M., Berry L., Nelson T. Cognitive, affective and social mechanisms in depression risk: cognition, hostility and copying style // Cognition and emotion. – 2007. – V. 21. – N 1. – P. 78-94.
45. Krupnick J., Sotsky S., Watkins J., Elkin I., Pilkonis P. The role of therapeutic alliance in psychotherapy and psychopharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of depression collaborative research program // J Consult Clin Psychol. – 1996. – V. 64. – N 3. – P. 532.
46. Moscovitch D., Randi E., Antony M., Rocca A., Swinson R. Anger experience and expression across the anxiety disorders // Depression and anxiety. – 2007. – V. 13. – N 2. – P. 65-73.
47. Nabi H., Singh-Manoux A., Ferrie J., Marmot M., Melchior M., Kivimaki M. Hostility and depressive mood: Results from the Whitehall II prospective cohort study // Psychological Medicine. – 2009. – N 6. – P. 1-9.
48. Painuly N., Sharan P., Matoo S. Relationship of anger and anger attacks with depression // European archives of Psychiatry. – 2005. – V. 255. – N 4. – P. 215-222.
49. Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiatry. – 1975. – V 32. – N 9. – P. 1154-1159.
50. Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiat.. – 1975. – V. 32. – P. 1154.
51. Salzman L. Treatment of the obsessive Personality. – N.-Y.: Aronson, 1985. – 245 p.
52. Scher C., Ingram R., Segal Z. Cognitive reactivity and vulnerability: empirical evaluation of construct activation and cognitive diatheses in unipolar depression // Clin. Psychol. Rev. – 2005. – V. 25. – P. 487–510.
53. Shear M. Hostile Waiters: Why CBT sometimes doesn’t work for patients with GAD // Journ. of Watch Psychiatry. – 2007. – V. 12. – N 4. – P. 45-62.
54. Shear M., Cooper M., Klerman G., Busch F., Shapiro T. A psychodynamic model of panic disorder // Am. Journ. of Psychiatry. – 1993. – V. 150. – N 6. – P. 859-866.
55. Spielberger C. State-trait anger Expression Inventory. – Odessa,Florida:Psychological Assessment Resources, 1991. – 42 p.
56. Vandervoort D. Beliеf system and copying styles as mediating variables in the relationship between hostility and illness // Current psychology. – 1992. – V. 11. – N 3. – P. 247-251.
57. Vandervoort D. Depression, anxiety, hostility and physical health // Current Psychology. – 1995. – V. 14. – N 1. – P. 24-31.
58. Weissman M., Klerman G., Paykel E. Clinical Evaluation of hostility in depresiion // Am Journ Psychiatry. – 1971. – V. 128. – N 3. – P. 261-266.
59. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. – N.-Y.: Guilford Press, 2009. – 316 p.
60. Wiborg I., Dahl A. Does Brief Dynamic Psychotherapy Reduce the Relapse Rate of Panic Disorder? // Arch Gen Psychiatry. –1996. – V. 53. – N 8. – P. 689-694.
61. Zerbe K. Uncharted waters: psychodynamic considerations in the diagnosis and treatment of social phobia // Bulletin of the Menninger Clinic. – 1992. – V. 58. – N 2. – P. A3-A20.

Ссылка для цитирования

Гаранян Н.Г. Теоретические модели и эмпирические исследования враждебности при депрессивных и тревожных расстройствах. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.