Современная психоневрология и семейная психотерапия
как зеркало интегративных и деструктивных тенденций
в развитии психотерапии в России.*

Эйдемиллер Э.Г. (Санкт-Петербург)

Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич

– член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

–  профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

E-mail: eidemiller_mapo@mail.ru

Аннотация. Рассмотрены предпосылки развития семейной психотерапии – психоанализ З. Фрейда и психоневрология В.М. Бехтерева. Представлены этапы развития семейной психотерапии (психиатрический, психодинамический, системный, нарративный, интегративный). В качестве примера интеграции рассмотрена модель аналитико-системной семейной психотерапии Эйдемиллера-Александровой. Обсуждены перспективы развития семейной психотерапии и препятствующие этому деструктивные моменты. С целью повышения эффективности семейной психотерапии акцентирована необходимость разработки нового раздела медицинской психологии – клинической психологии семьи и детства.

Ключевые слова: психоневрология, семейная психотерапия, модель аналитико-системной семейной психотерапии, клиническая психология семьи и детства.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Семейная психотерапия (лечение пациента в семье и при помощи семьи) появилась в сороковые-пятидесятые годы ХХ века как альтернатива классическому психоанализу [19, 20].

Причинами этого стали тяжелые последствия второй мировой войны и пережитого народами разных стран экономического кризиса тридцатых годов XX века, а также постепенно накапливающееся разочарование в эффективности психоанализа.

В то же время нельзя забывать основополагающие слова З. Фрейда, «неврозы возникают на пороге отчего дома», – и «Случай маленького Ганса», который многие исследователи считают предтечей семейной психотерапии [13].

В психоанализе З. Фрейда, равно как и в синтетическом подходе В.М. Бехтерева к исследованию и лечению нервно-психических расстройств, свои корни обнаруживает психоневрология (термин предложен самим В.М. Бехтеревым) [1].

Благодаря психоанализу и психоневрологии исследования неврозов (невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств по МКБ-10) и их этиопатогенеза получили научное обоснование, а психогенный фактор в этиологии этих расстройств стал признаваться как ведущий.

Психоневрология, как предтеча биопсихосоциальной модели здоровья и болезни G.L. Engel, – рассматривает формирование широкого спектра болезней, в том числе и нервно-психических расстройств (от тяжелых органических форм до психогений) как системное нарушение на психологическом, социальном и биологическом уровнях [23]. Такой подход позволяет избежать двух больших ошибок в исследовании нервно-психических расстройств – психологического и биологического редукционизма.

Некоторые авторы выделяют еще духовный уровень, однако определение духовности в терминах психологии слишком расплывчато и приблизительно [5].

В своем развитии семейная психотерапия прошла ряд этапов и сменила несколько парадигм:

1-й этап – психиатрический (психопатологический). Семейные психотерапевты, в большинстве своем врачи-психиатры по образованию, исследовали идентифицированных пациентов и их родственников. Цель исследования – выявление симптомов психических расстройств и определение личностных профилей членов семей. Семейная психотерапия в этом случае представляла собой сумму индивидуальных психологических воздействий на каждого члена семьи с целью разъяснения «ошибок» в их поведении, эмоциональном реагировании и переубеждения. Эти исследования позволили обратить внимание на специфическое психосоциальное функционирование семей. Были обнаружены и описаны «шизофреногенные матери» (F. Fromm-Reichman), «шизофренногенные семьи» (T. Lidz; S. Arieti) [22, 24, 25].

2-й этап – психодинамический. Идеи психоанализа здесь были плодотворно воплощены семейными психотерапевтами Запада. В нашей стране теоретической основой семейной психотерапии стала «психология отношений» В.Н. Мясищева, которую многие психологи стали называть в конце ХХ века русской версией психоанализа [7].

Семейную психотерапию в СССР создали врачи В.К. Мягер, А.И. Захаров и Э.Г. Эйдемиллер, на деятельность которых большое влияние оказывали как психиатрический опыт, так и концепция «психологии отношений» [4, 6, 16].

В 1976 г. состоялась защита кандидатской диссертации Э.Г. Эйдемиллером на тему «Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте». В ней особенности взаимоотношений в семьях подростков с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством по МКБ-10) были обозначены термином «ригидная псевдосолидарная семья». Этот тип семейной дисфункции выступал не как этиологическая причина заболевания шизофренией, а как этиологическое условие.

В 1980 г. Э.Г. Эйдемиллер опубликовал первые в СССР методические рекомендации по семейной психотерапии у подростков [16].

В дальнейшем большой вклад в развитие данного направления психотерапии внесли врачи и психологи М.П. Билецкая, А.Я. Варга, Н.Л. Васильева, А.Н. Волкова, Н.Г. Гаранян, Н.М. Залуцкая, В.Я. Костерева, С.А. Кулаков, А.Г. Лидерс, С.Э. Медведев, Т.М. Мишина, Е.Т. Соколова, А.С. Спиваковская, В.В. Столин, А.Б. Холмогорова, С.И. Чаева, А.В. Черников, А.З. Шапиро, В.В. Юстицкий и многие другие.

В нашей стране семейной психотерапией, также как и психотерапией, имеют право самостоятельно заниматься только врачи. Считается, что психологи должны заниматься психологическим консультированием.

С этим порядком вещей я не согласен. Все сотрудники возглавляемой мною кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, врачи и психологи Н.В. Александрова, М.Ю. Городнова, И.В. Добряков, И.А. Колесников, И.Л. Коломиец, И.М. Никольская также являются семейными психотерапевтами [9, 17].

3-й этап развития семейной психотерапии – системный. На этом этапе в теоретическую основу методов семейной психотерапии легли базисные положения общей теории систем. Останавливаться на описании основных теоретических положений, принципов, психотехнологий системной семейной психотерапии, по-видимому, не имеет смысла, поскольку по этой теме существует огромное количество публикаций, в том числе и на русском языке [2, 3, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 20].

4-й этап связан с развитием постмодернистских методов семейной психотерапии, основанных на идеях философии социального конструктивизма и нарративного (повествовательного) подхода [2, 19]. Этот подход существенно расширил представления о психологии семей и особенностях их функционирования в норме и патологии.

Суть нарративного подхода кратко можно передать так – психотерапевт общается с идентифицированным пациентом и членами его семьи на их локальном языке в рамках национального языка с целью перевода посланий к себе, другим и миру с языка содержания на язык структуры. Подразумевается, что если член семьи будет способен описывать словами все оттенки своего духовного, душевного и физического опыта, то у него исчезнут психологические предпосылки к формированию симптомов [21].

И, наконец, 5-й этап в развитии семейной психотерапии можно назвать интегративным или эклектическим.

В этом подходе получила свое развитие общая интеграция различных методов психотерапии, которая осуществляется одновременно на теоретическом и эмпирическом уровнях благодаря схожести корректирующих (психотерапевтических) механизмов, изложенных в теориях и подтвержденных на практике. Если интеграция осуществляется чисто функционально, посредством произвольного соединения технических приемов различных методов психотерапии с целью повышения эффективности лечения, то в этом случае более уместно использовать термин эклектическая психотерапия.

Об интеграции разных методов (моделей, модальностей) психотерапии в новый метод психотерапии, основанный на единой или мультимодальной теоретической и экспериментальной парадигме, можно говорить лишь тогда, когда исследователи-психотерапевты соединяют методы психотерапии, имеющие общие лечебные механизмы.

Многолетние исследования процесса семейной психотерапии позволили нам интегрировать несколько теоретических концепций и разработать модель аналитико-системной семейной психотерапии Э.Г. Эйдемиллера и Н.В. Александровой [9, 17].

В теоретической основе этой модели лежат:

1.  Психодинамическое направление психотерапии: психоанализ, аналитическая психотерапия, «патогенетическая психотерапия» В.Н. Мясищева, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова и др. [10].

2.  Системный подход как воплощение идей общей теории систем.

3.  Нарративный подход как воплощение идей философии социального конструктивизма.

Практика детской и семейной психотерапии многократно доказала большое значение идей психоанализа, в частности роли фрустрации на ранних этапах онтогенеза, в формировании и искажениях личностного развития детей и взрослых, а также в формировании у них внутри- и межличностных невротических конфликтов. Отсюда следует, что в процессе семейной психотерапии необходимо исследовать историческое прошлое семьи в целом и каждого ее члена, а не только их взаимоотношения в ситуации «здесь и сейчас». Интеграция идей психоанализа и системного подхода является оправданной, поскольку открытие З. Фрейдом проекции, переноса и противопереноса явилось первым шагом к системному пониманию функционирования личностей, групп, семей, которые являются живыми открытыми системами.

Использование нарративного подхода позволяет сосредоточить усилия на описании, восстановлении, соединении и коррекции вербального, эмоционального и поведенческого компонентов контекста взаимоотношений в семьях. При этом основным средством для достижения психотерапевтических целей является язык, на котором происходит общение в семьях, обратившихся за психотерапевтической помощью. Отметим, что до распространения нарративного подхода в психотерапии (приблизительно до 1985 года) представители разных школ и направлений заставляли своих клиентов говорить на языке определенных методов психотерапии – психоанализа, аналитической психодрамы, гештальт-терапии и др. Разумеется, лучшими знатоками таких языков были сами психотерапевты. Нарративные психотерапевты вслушиваются в вербальные сообщения своих клиентов, постигают кроющуюся за содержанием переживания его структуру и, осуществив присоединение к семье, начинают выполнять функции посредника и переводчика. Они осуществляют коррекцию семейных отношений, отраженных в особенностях языка данной семьи.

Исследование эффективности разработанной нами модели аналитико-системной семейной психотерапии доказало ее эффективность [9].

Если обсуждать перспективы дальнейшего развития семейной психотерапии и психотерапии в целом, то, по моему мнению, актуальная потребность сегодняшнего дня состоит в концептуализации психотерапевтами (врачами и клиническими психологами) собственной профессиональной деятельности. Это подразумевает их способность ответить на следующие вопросы:

-  Насколько выбранный специалистом метод психотерапии соответствует его личностным, профессиональным и образовательным особенностям?

-  Насколько выбранный специалистом метод психотерапии соответствует заявленной теории?

-  Каковы критерии отнесения практики психотерапии к заявленной теории?

-  Каковы показания и противопоказания к использованию выбранного метода психотерапии?

-  Насколько заявленная психотерапия соответствует критериям «доказательной медицины»?

-  Каково место психотерапии в современном пространстве философии, этики, эстетики и других духовных практик?

Разумеется, не каждый сразу сумеет ответить на эти вопросы, но готовиться к этому необходимо.

Несмотря на то, что семейная психотерапия поступательно развивается и завоевывает все новых и новых сторонников, хочется отметить ряд деструктивных моментов, которые также имеют отношение к развитию психоневрологии и психотерапии.

Первое – это декларативные призывы к системной интеграции знаний об этиопатогенезе психических расстройств, семейной дисфункции, нарушений адаптации индивидуумов и групп ДЕ ЮРЕ и ДЕ ФАКТО – редукционистское построение психотерапевтических программ, с преобладанием биологических или психологических методов воздействия.

Второе – отсутствие научно обоснованного определения психотерапии, отнесения ее либо к медицинским, либо к психологическим наукам или выделения в качестве особой самостоятельной области познания.

Третье – отсутствие в списке медицинских специальностей Минздравсоцразвития РФ специальности «медицинская психология» и наличие ее в списке научных специальностей ВАК. В списке научных специальностей ВАК также отсутствует специальность «психотерапия». Здесь возникает парадоксальная ситуация, когда врач-психотерапевт, выполнив научное исследование по психотерапии, должен почему-то защищаться либо по психиатрии, либо по медицинской психологии, а медицинский психолог в этом же случае должен стыдливо указывать, что он занимался не психотерапией, а психологической коррекцией.

Четвертое. В здравоохранении правовой статус медицинского психолога не определен. В то же время именно медицинские психологи подчас не в бригаде (как это предписано Минздравсоцразвитием), а самостоятельно, в одиночку, занимаются психотерапией в лечебных учреждениях, поскольку больше этим заниматься попросту некому.

Пятое. Врачи-психиатры и психотерапевты, работающие в учреждениях, подчиненных министерству образования, и оказывающие диагностические и лечебные услуги, почему-то теряют врачебный стаж по своей специальности. Это препятствует решению задач по раннему выявлению и психопрофилактике нервно-психических расстройств, что тормозит развитие психоневрологии и, следовательно, психотерапии.

Еще один важный момент, который затрудняет развитие семейной психотерапии, – это отсутствие единого подхода к исследованию семьи и пониманию ее сущности. До настоящего времени не выработана общая теория, которая могла бы стать основой для изучения семьи. Вместо нее имеется значительное количество школ и направлений с различными, нередко трудно сопоставимыми подходами к изучению семьи и к ее психотерапии. В связи с этим на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, которую я возглавляю, в настоящее время успешно разрабатывается новый раздел медицинской (клинической) психологии – клиническая психология семьи и детства [8, 18].

Предмет клинической психологии семьи и детства – особенности семейного функционирования и их значение для диагностики, лечения и предупреждения болезней; укрепления здоровья детей, подростков и семей.

Клиническая психология семьи и детства возникла на основе и по запросу семейной психотерапии. Осуществляя диагностику семейных нарушений и определяя мишени для психологического воздействия, разрабатывая новые модели психотерапии с учетом специфики семьей с больным или проблемным членом семьи, новации клинической психологии семьи могут существенно повысить эффективность психотерапии.

Конкретные задачи, стоящие перед специалистами в области клинической психологии семьи и детства и семейной психотерапии, в настоящее время условно можно разбить на три группы.

1.    Определение основных параметров семьи, которые необходимо учитывать при ее клинико-психологическом анализе.

2.    Разработка специфических методов семейной психологической диагностики, которые можно использовать в конкретной ситуации обращения членов семьи к специалисту за помощью для получения сведений о признаках семейной дисфункции, семейных ресурсах и, одновременно, – для оказания на семью корректирующего психологического воздействия.

3.    Определение показаний к семейной диагностике и психотерапии, т.е. решение наиболее общего вопроса: в каких случаях при изучении трудностей клиента или определенного нервно-психического расстройства необходимо обращаться к анализу семьи?

_______________________

*   Доклад прочитан на пленарном заседании 4-ой Международной научной конференции «Психологические проблемы современной семьи» (21.10.09 г., МГУ, г. Москва) ↑

Литература

1. Бехтерев В.М. Избранные произведения (статьи и доклады) / Вступительная статья и примечания проф. В.Н. Мясищева. – М.: Медгиз, 1954. – 527 с.
2. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. – СПб.: Питер, 2001. – 352 с.
3. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс. – СПб.: Речь, 2001. – 144 с.
4. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. — М.: Медицина, 1982. – 216 с.
5. Макаров В.В. Технологии и духовное измерение психотерапии // Психотерапия. Ежемесячный научно-практический рецензируемый журнал. (Специальный выпуск: Материалы международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение». – М., 2009. – № 10 – С. 3-8.
6. Мягер А.К., Мишина Т.М. Семейная психотерапия при неврозах: Методические рекомендации. – Л., 1976. – 13 с.
7. Мясищев В.Н. Психология отношений: избранные психологические труды. – М.: Изд-во «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. – 356 с.
8. Никольская И.М. Клиническая психология семьи // Вопросы психического здоровья детей и подростков. Научно-практический журнал. – 2005. – № 2. – С. 7-11.
9. Практикум по семейной психотерапии. Современные модели и методы / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Изд. Речь, 2010. – 425 с.
10. Психотерапия / Под ред. Б.В. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2000. – 204 с.
11. Сельвини Палаццоли М., Босколо Л., Чеккин Д., Прата Д. Парадокс и контрпарадокс: Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. – М.: Когито-Центр, 2002. – 204 с.
12. Теория семейных систем Мюррея Боуэна: основные понятия, методы и клиническая практика. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 496 с.
13. Фрейд З. Психоаналитические этюды. – Мн.: Беларусь, 1991. – 606 с.
14. Черников А.В. Системная семейная психотерапия. Интегративная модель диагностики. – М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. – 208 с.
15. Шлиппе А. ф., Швайтцер Й. Учебник по системной терапии и консультированию. – М.: Институт консультирования и системных решений, 2007. – 363 с.
16. Эйдемиллер Э.Г. Семейная психотерапия при психопатиях, акцентуациях характера, неврозах и неврозоподобных состояниях: Методические рекомендации. – М., 1980. – 27 с.
17. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003. – 336 с.
18. Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М. Семейная психотерапия и клиническая психология семьи // Российский семейный врач. – 2005. – Т. 9. – № 2. – С. 16-21.
19. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. – Л.: Медицина, 1990. – 192 с.
20. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Питер, 1999. – 656 с.
21. Эфран Дж., Льюкенс Р., Льюкенс М. Конструктивизм: что он может дать вам? К вопросу о том, когда следует отличать стол от дивана // Семейная психотерапия. – СПб.: Питер, 2000. – С. 77-98.
22. Ariety S. Schizophrenia: the manifest symptomatology, the psychodynamic and formal mechanisms // American handbook of psychiatry. Ed. Ariety S., 1959, Vol. 1, p. 455-468.
23. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. P. 129-136.
24. Fromm-Reichman F. Notes on the development of treatment of schizophrenia by psychoanalytic psychotherapy // Psychiatry, 1948, № 11, p. 3-17.
25. Lidz T. Schizophrenia and the family // Psychiatry, 1958, № 21, p. 21-27.

Ссылка для цитирования

Эйдемиллер Э.Г. Современная психоневрология и семейная психотерапия как зеркало интегративных и деструктивных тенденций в развитии психотерапии в России. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.