Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

 

 

На правах рукописи

 

 

 

КАТАН

Евгения Александровна

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНО-

ПРОГРЕДИЕНТНОЙ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА СОЦИАЛЬНОЕ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

 

 

Специальность 14.00.18 «Психиатрия»

Автореферат

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

Оренбург-2007

 

Работа выполнена

на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,  профессор В.А. Дереча

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Будза

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Юлдашев

 

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

 

Защита состоится «___»____________________2007 г. в  ______ часов на заседании Диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального  образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6),   в зале Ученых Советов.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской Государственной медицинской академии.

 

 

Автореферат разослан «_____» ____________________2007 г.

                      

 

Ученый секретарь

Диссертационного совета                                            Ю.П.  Семченко

 

 

 

 

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Современная парадигма психиатрии базируется на признании биопсихосоциальной сущности природы человека и его психических заболеваний (Нуллер Ю.Л., 1998), что нашло наибольшее выражение в практике и теории социальной психиатрии (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Положий Б.С., 1993; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Казаковцев Б.А., 1998; Дмитриева Т.Б., 2001; Сидоров П.И., 2001; Chimpi L., 1995; Haselbeck H., 1995

В настоящее время данная проблема сопряжена с относительно новым аспектом изучения психически больных в социальном плане – с вопросом о качестве их жизни (Кондратьев Ф.В., 1989, 2001; Гришин В.В. и соавт., 1995; Солохина Т.А. и соавт., 1995; Bajanzadeh S.A., 1998;  Priebe S. 1998).

Качество жизни больных шизофренией рассматривается как более широкий аспект жизнедеятельности (Кондратьев Ф.В., 2001), зависящий от степени их адаптации (Гурович И.Я. и соавт., 1999), от влияния экзогенных (Елкин С.П., 1999) и психогенных (Ильинский Ю.А., 1999) факторов, от социально-ролевого функционирования и межличностных отношений (Друзь В.Ф., 1994; De jong. et al., 1985; Hawari D., 1998), от воздействий микросоциальной среды (Creenblatt V. еt al., 1982;  Paunovic g., 1998).

В этом ряду факторов, влияющих на качество жизни больных шизофренией, наименее изученными и то же время наиболее интегративными являются те особенности социального функционирования больных, которые определяют общий уровень их жизнедеятельности (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Для общей оценки жизнедеятельности необходимо учитывать статус не только социальный и трудовой, но и статус психический, а также весь комплексный клинико-психопатологический профиль болезни, что может представляться несложным вопросом лишь на первый взгляд.

Г.П. Пантелеева и С.И. Гаврилова (1999) отмечают, что создание объетивизированной системы изложения психиатрических данных представляет весьма серьезные трудности. Эти трудности возрастают еще и в связи с разнообразием взглядов как на целостные психиатрические нозологические единицы, так и на варианты их течения и симптомально-синдромальные проявления.

В свете сказанного актуальное значение приобретают методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных. Важным при этом является создание адекватного «инструмента» регистрации состояния больных. В данном плане наибольшее распространение получили оценочные шкалы (Carpenter W., 1976; Spitzer R. et al., 1978; Andreasen N., 1982, 1986; Kay S.R. et al., 1986; и др.).

По отношению к больным шизофренией предложены, в частности, диагностическая шкала Карпентера (Carpenter W., 1976), шкала SANS для оценки позитивных симптомов и шкала PANSS для оценки позитивных и негативных синдромов (Kay S.R. et al., 1986). При всей практической ценности этих и им подобных рейтинговых шкал обращает на себя внимание, что они не отражают комплексный клинико-психопатологический профиль шизофрении. А ведь именно от его системных свойств в основном зависит уровень жизнедеятельности больных шизофренией. Другим недостатком указанных шкал является отсутствие в них таких клинико-психопатологических качеств, как «структура» и «смена» синдромов, являющихся наиболее значимыми свойствами болезни для ее нозологической и типологической оценки (Тиганов А.С., 1999). Очевидно, что изучение влияния того или иного психического заболевания на уровень социального функционирования и жизнедеятельности больных требует разработки системного клинико-психопатологического профиля этой болезни.

Исследование уровней жизнедеятельности больных шизофренией на основе изложенных системных требований фактически только начинается по отношению к  приступообразно-прогредиентному течению болезни. Заболеваемость этим типом шизофрении и его распространенность являются значительно более высокими в сравнении с другими видами данной болезни (Шмаонова Л.М. и Ю.И. Либерман, 1979). Как и непрерывнотекущая шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма протекает различно: течение ее может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентого (Наджаров Р.А. и соавт.. 1988). Она занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной шизофренией, объединяя их свойства  (Наджаров Р.А. и Смулевич А.Б., 1983). В то же время в рамках приступообразно-прогредиентного течения наблюдаются фактически все возможные варианты ремиссий шизофрении, с одной стороны, а с другой, - значительно больший «психопатологический объем» (Снежневский А.В., 1970) в рамках психотических эпизодов.

Все сказанное позволяет считать приступообразно-прогредиентную шизофрению своего рода моделью для изучения зависимости социального функционирования больных шизофренией от клинико-психопатологического профиля болезни. Особенно актуальным при этом представляется изучение корреляций между профилем болезни и уровнями жизнедеятельности у больных с параноидной формой шизофрении в рамках приступообразно-прогредиентного течения. Между тем, качество жизни больных с этой формой болезни, уровни их жизнедеятельности и социального функционирования пока еще, не исследованы. Не изучено влияние на общую жизнедеятельность больных шизофренией  различных форм психотических эпизодов, этапов болезни, типа ремиссий, характера бредовых состояний, психотической и негативной симптоматики. Отсутствие данных на этот счет снижает качество диспансеризации больных шизофренией, социально- психологической помощи им, препятствует формированию у них более глубоких и более стабильных ремиссий и предупреждению инвалидизации больных.

Цель настоящего исследования - определить влияние клинико-психопатологических особенностей приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении на социальное функционирование больных и уровень их жизнедеятельности.

 

 

 

Задачи:

1.          Оценить уровни социального функционирования и характер общей жизнедеятельности больных с параноидной формой приступообразно-прогредиентной шизофрении.

2.          Определить степень выраженности продуктивных и негативных психопатологических расстройств в процессе развития данной формы болезни  и оценить зависимость социального функционирования больных от степени выраженности продуктивных и негативных симптомов.

3.          Разработать вероятностный клинико-психопатологический и клинико-динамический профили приступообразно-прогредиентной шизофрении с преобладанием в болезни галлюцинаторно-бредовых расстройств.

4.          Изучить зависимость социального функционирования больных от особенностей клинико-психопатологического и клинико-динамического профилей  болезни.

5.          Разработать рекомендации по критериям прогностической оценки влияния клинико-психопатологических особенностей болезни на социальное функционирование больных.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны вероятностные клинико-психопатологический и клинико-динамический профили параноидной приступообразно-прогредиентной шизофрении. Установлена комплексная зависимость уровней социального функционирования больных от особенностей профиля болезни, а также от семейных и других социальных факторов.

Впервые изучено влияние степени выраженности продуктивных, негативных и «общепсихопатологических» расстройств при данной форме болезни на социальное функционирование больных и уровень их жизнедеятельности.

Впервые найдены и предложены клинические, психометрические и статистические критерии прогноза степени снижения социального функционирования. Выделены и описаны условно компенсированный, умеренно декомпенсированный и выраженно декомпенсированный уровни социального функционирования и определены совокупности факторов, обусловливающих ту или иную степень дезадаптации больных.

 

 

Практическая значимость

Разработанные на основе стандартизированных признаков вероятностная  клинико-психопатологическая и клинико-динамическая модели приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении могут служить в клинической практике объективизированной системой изложения психиатрических данных и инструментом регистрации состояния больных и особенностей их болезни. Установленные клинические, социальные и возрастные обусловленности снижения социального функционирования больных с данным заболеванием позволяют прогнозировать уровень их жизнедеятельности и планировать мероприятия по предупреждению нарушений социального функционирования. Выявленные позитивные, негативные и «общепсихопатологические» состояния, обусловливающие с высокой степенью вероятности снижение социального функционирования, являются установленными «синдромами – мишенями» для психофармакологической  профилактики дезадаптации больных, а также «мишенями» для психокоррекции и реабилитации, что может способствовать и уменьшению инвалидизации данных больных, и повышению качества их жизни.

Сведения о внедрении

Полученные данные внедрены в клиническую практику Саратовской и Оренбургской областных клинических психиатрических больниц. Материалы диссертации внедрены также в учебный процесс на кафедрах психиатрии  и наркологии факультета послевузовской подготовки специалистов в оренбургской государственной медицинской академии, в Башкирском государственном медицинском университете и в Самарском государственном  медицинском университете. На основании полученных результатов опубликовано информационное письмо «Прогностическая оценка влияния клинико-психопатологических особенностей приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении  на социальное функционирование».

 

 

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на Региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (г.Оренбург,2003 г., 2004 г.); на Межрегиональной конференции « Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (г.Томск, 2004 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» ( г.Иркутск, 2005 г.); на  Всероссийской научно-практической конференции по вопросам подготовки клинических психологов и психотерапевтов (г.Оренбург 2005 г.); на Научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (г.Оренбург, 2005 г., 2006 г.).

 

Список публикаций

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 241 источник (165 отечественных и 76 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, .. рисунками, .. таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с приступообразно-прогредиентной параноидной формой шизофрении преобладают умеренно декомпенсированный и выраженно декомпенсированный уровни социального функционирования. Им нехарактерны, с одной стороны, полная социальная адаптация с отсутствием симптомов болезни в ремиссиях, а с другой, - им несвойственна полная дезадаптация с устойчивой неспособностью ухаживать за собою и (или) с устойчивой опасностью для себя и окружающих.

2. Уровень снижения социального функционирования у данных больных находится в прямой зависимости от клинико-психопатологического профиля болезни, объема и типологии психопатологических расстройств на этапах ее течения, количества психотических эпизодов, темпа прогредиентности процесса, а также от возраста больных ко времени наступления различных периодов заболевания.

3.  Степень декомпенсации социального функционирования больных с параноидной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в ремиссиях тем значительнее, чем выраженнее в инициальном периоде болезни изменения личности и начальные расстройства бредового регистра; в психотической манифестации – бредовых синдромов в сочетании с галлюцинаторными расстройствами; на этапе полного развития заболевания – чем выраженнее смена аффективно-бредовых эпизодов и эпизодов острых параноидных состояний  эпизодами в форме синдромов Кандинского-Клерамбо и парафренных состояний.

4. Сочетание полиморфных позитивных и негативных психопатологических расстройств в клинической картине данной формы шизофрении, сочетание непрерывного и приступообразного ее течения, определяют сложность ее профиля. Однако при этом выявляются четкие закономерности, позволяющие  в каждом отдельном случае оценить влияние на уровень социального функционирования больных конкретных параметров болезни, а также профессионально-трудовых и материальных обстоятельств, особенностей семейных и межличностных отношений, компенсаторных проявлений личности.

5. Вычисление доверительных границ вероятности психопатологических и клинико-динамических признаков в профиле болезни и их связей с уровнями социального функционирования больных позволяет разработать критерии прогноза степени снижения социального функционирования больных с параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией.

 

 

Содержание работы

Материал и методы исследования

 

Объектом исследования были 3 группы больных параноидной формой приступообразно-прогредиентной шизофрении с разным уровнем социального функционирования: относительно компенсированным (10 чел.), умеренно декомпенсированным (65 чел.), выраженно декомпенсированным (45) человек). Всего изучено 120 больных.

Материал для обследования отбирался сплошным методом на двух  психиатрических участках г. Оренбурга, из числа больных, находившихся на диспансерном наблюдении. Всего таких больных оказалось 542 человека. Из этого количества было выделено 354 больных шизофренией, у  256 из которых  наблюдался психоз с преобладанием бредовых или галлюцинаторно-бредовых расстройств. Данные 256 больных были более глубоко изучены  с уточнением анамнезов и катамнезов, с выявлением психопатологических и клинико-динамических особенностей их заболеваний, с уточнением диагнозов по исследовательским диагностическим критериям МКБ -10. В конечном счете, определено 120 человек (46,87% от общего числа больных параноидной шизофренией на двух психиатрических участках) с уточненным и катамнестически подтвержденным диагнозом приступообразно-прогредиентной шизофрении, параноидной клинической формы,  т.е. «эпизодический тип течения с нарастающим дефектом» по МКБ-10 (F20.01). Длительность наблюдения этих больных автором соответствовала требованиямМКБ-10 и была не менее 1 года, а в среднем составила 2,4 года.

Всем больным и их родственникам был разъяснен характер предстоящего исследования и они дали информированное согласие на участие в нем.

Основными критериями включения были:

1. Наличие общих диагностических критериев шизофрении (F20.0)

2. Преобладающая выраженность в клинической картине психотических эпизодов бреда и галлюцинаций.

3. Эпизодическое проявление психоза с прогредиентным развитием «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами.

4. Возраст больных от 21 до 55 лет.

Критерии исключения:

1. Возраст больных моложе 21 года и старше 55 лет с целью исключения возрастных патопластических влияний на проявление болезни
2. Доминирование в клинической картине эмоциональной сглаженности, неадекватности, кататонических симптомов или разорванности речи, т.е. конечных, исходных состояний.
3. Заболевания, в которых бред и галлюцинации сочетались одновременно с настолько же выраженными депрессивными или маниакальными симптомами, т.е. шизоаффективный психоз.
4. Приступообразно-прогредиентная шизофрения с течением, близким либо к вялотекущему, либо к реккурентному.

Для достижения поставленных цели и задач исследования были использованы психопатологический, клинико-динамический, катамнестический, психометрический и статистический методы изучения материала.

В соответствии с основными диагностическими осями в психиатрии (Рустанович А.В., 1997; DSM IV, 1995) был проведен анализ феноменологической структуры приступообразно-прогредиентой шизофрении, включивший  нозологическую  (согласно исследовательским диагностическим критериям МКБ-10) и синдромологическую характеристику состояния больных (согласно «Глоссарию психопатологических профилей синдромов, состояний и ремиссий при шизофрении для стандартизованной оценки клинической картины» - Корнетов Н.А., Шмелев А.А., 1996).

В целом с помощью клинического метода были проанализированы:

- этиологическая структура болезни (наследственность, преморбидные особенности личности больных, а также патогенные факторы, предшествовавшие болезни (злоупотребление психоактивными веществами,  психотравмирующие переживания, соматические болезни, черепно-мозговые травмы и т. п.);

- клинические проявления инициального периода болезни (возраст появления первых признаков психических расстройств, длительность инициального этапа, его синдромальная структура (наличие неврозоподных, психопатоподобных, субаффективных нарушений, изменений личности, допсихотических расстройств бредового регистра);

- подробному анализу были подвергнуты также манифестные психотические проявления болезни: характер развития психоза – острый или подострый, психопатологическая структура первого приступа по регистрам - аффективному, бредовому, галлюцинаторному, регистру расстройств сознания;

- на этапе постманифестного  развития болезни помимо оценки психоза по ведущему синдрому выяснялись также характер изменений личности, изучалась представленность в структуре болезни бредовых, аффективных, галлюцинаторных, онейроидных проявлений;

- была произведена также оценка ремиссий – учитывалось их качество и характер психопатологических проявлений.

С целью уточнения клинико-психопатологического профиля приступообразно-прогредиентной шизофрении была использована шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS). Шкала PANSS была разаработана и стандартизирована американскими исследователями S. R. Kay, L.A. Opler, A. Ficzbien d 1986 г. специально для многомерной и типологической оценки симптоматикик у больных шизофренией. Использовалась адаптированная русская версия SCI-PANSS (структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по Шкале позитивных и негативных синдромов) (Opler L.F., Lindenmayer J.P., Ficzbein A., 1985). Результаты беседы и наблюдения за бльными в ходе опроса вносились на стандартизированные бланки регистрации симптоматики и подсчета баллов (С.Н. Мосолов, 2001). Продуктивные, негативные и «общепсихопатологические» синдромы оценивалаись по 7 – балльной шкале: : 1-отсутствуют; 2 – очень слабая выраженность; 3 – слабая выраженность;4 – умеренная выраженность; 5 – сильная выраженность; 6 – очень сильная выраженность; 7 – крайняя степень выраженности.  Определение профиля PANSS проводилось по стандартизированной форме на основании средних показателей для каждого признака.

Качество адаптации больных к жизни и уровни их социального функционирования оценивались по шкале GAF (Global Assessement  of Functioning Scale) – шкале глобальной оценки функционирования (ШГОФ). ШГОФ разработана в 1990 г. для характеристики состояния психически больных по пятой оси DSM – IV, оценивающей одновременно психический, социальный и трудовой статусы пациента. Точкой отсчета являлалось его состояние за последние  12 месяцев. При этом не учитываются нарушения в деятельности, вызванные окружающей средой или обусловленные физическими причинами. Оценка производится по 100-бальной системе от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая).

Для статистической обработки материала использованы методы вариационной статистики с применением программы Excel и пакета стандартных вычислительных программ “Statistic for Windows 402” (Stat Soft 6.0) на ПК “Pentium 4”  с вычислением доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними с определением математического ожидаемого, дисперсии, критерия Стьюдента и критерия наилучшего значения результатов вычисления (Е.С. Вентцель, 1964; Н.М. Жариков, 1972; Д.К. Соколов, 1974; В.Ю. Юрбах, 1975; Ю.Г. Антомонов, 1977). Такой подход соответствует традиционному клиническому мышлению (Hirschfeld  et al, 1974: Raskin, 1975;    М.М. Кабанов, 1977). В проведённом нами исследовании заданный достоверный уровень вероятности Р равнялся 0,95. вычисление доверительных интервалов и критерия Стьюдента при заданной вероятности позволило затем определить максимальные (P max) и минимальные (Р min) границы вероятности каждого изученного признака. Признаки и связи между ними классифицированы по способу Г.Корн и Т.Корн (1978) на сильновероятные (Р max >0,500)  и слабо- или условновероятные ((Р max <0,500). Такое распределение признаков и корреляций позволило точнее оценить их с точки зрения традиционных понятий облигатности и факультативности проявлений болезни.  

Результаты исследования

Распределение изученных больных по субшкалам общей оценки жизнедеятельности представлено в табл. 1 и на рис. 1.

Таблица 1

Распределение больных по уровням социального

функционирования

По шкале общей оценки жизнедеятельности GAF изученные больные находились в границах субшкал от 11-20 до 71-80 баллов. Это значит, что на нашем материале не наблюдались, с одной стороны, устойчивая неспособность ухаживать за собою и (или) устойчивая опасность для себя и окружающих (субшкала от 1 до 10 баллов, а с другой, – не отмечалось полной социальной адаптации и полного отсутствия симптомов болезни в ремиссии (субшкалы от 81 до 100 баллов).

Рис. 1. Распределение больных по уровням социального функционирования.

У больных с относительно компенсированным уровнем социального функционирования в периоды ремиссий отмечалась полная редукция психотических проявлений. Резидуальные психопатологические симптомы были либо слабо выражены, либо неустойчивыми. В социальной, трудовой  и (или) учебной деятельности больные этой группы (10 чел.- 8,33%) отмечали лишь легкие нарушения или некоторые трудности, ранее отсутствовавшие.

Для больных с умеренно декомпенсированным социальным функционированием (65 чел. – 54,17%) в ремиссиях характерными были умеренные или выраженные психопатологические симптомы. При этом обнаруживались трудности средней тяжести или даже серьезные нарушения в социальной, трудовой и (или) учебной сферах жизнедеятельности.

В третьей группе (45 чел. – 37, 5%) в ремиссии наблюдались глубокие изменения личности, часто – в сочетании с остаточными психотическими симптомами. Наряду с этим имели место значительные нарушения деятельности в самых различных сферах жизни, серьезные нарушения в межличностных отношениях и даже те или иные проявления опасности причинить вред себе или окружающим.

Наряду с оценкой жизнедеятельности изученных больных по субшкалам GAF определялись также показатели адаптации к обыденным условиям жизни по признакам, характеризующим основные проявления социального функционирования (Рустанович А.В., 1997; Шампрей В.К., Рустанович А.В., Мишуровский Э.Э., 2005) – см. табл. 2.

Таблица 2

Состояние адаптации больных приступообразно-прогредиентной

параноидной шизофренией в основных сферах жизнедеятельности

 

Как видно из табл. 2, у всех больных (100%) параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией по мере течения болезни снижается и утрачивается интеллектуальная продуктивность, сужается круг общения вплоть до практического его отсутствия. В большинстве случаев происходит снижение или утрата работоспособности (94,17%); снижается способность обслуживать себя и окружающих (86,7%); отмечается конфликтность в отношениях к окружающими (80,83%).

Соотношения в изученных группах больных по выраженности позитивных, негативных и «общепсихопатологических» признаков, измерявшихся по шкале PANSS, представлены на рис. 2.

Рис 2. Соотношения позитивных, негативных и «общепсихопатологических» признаков шкалы PANSS.

Из рис. 2 видно, что во всех группах больных параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией наиболее высокие значения показателей по шкалами психометрии получены по отношению к «общепсихопатологическим» и негативным расстройствам. Можно считать, что именно эти показатели в наибольшей мере корреллируют со снижением социального функционирования больных, а не показатели по шкале продуктивных расстройств.

К продуктивным расстройствам по шкале PANSS отнесены следующие признаки: «бред, расстройство мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность, враждебность».

Степень выраженности этих признаков у больных с относительно компенсированным уровнем жизнедеятельности составила 16,7 балла. У них в ремиссии преобладали расстройства мышления, связанные с ригидностью личностной позиции, а также недоверие, подозрительность или враждебность к окружающим, в основе которых лежали чувство собственной измененности после психотических эпизодов, либо сверхценное отношение к собственному психическому здоровью. В группе больных с умеренно декомпенсированным социальным функционированием выраженность продуктивных расстройств в целом равнялась 23,1 балла. Здесь заметнее были нарушения ассоциативных процессов, паралогическое мышление, насыщенность мышления странными идеями с фантастическим, религиозным, мистическим содержанием. Отмечались также явно бредовые формы идей отношения, особого предназначения, величия, преследования с подозрительностью и недоверием. Еще более заметными данные проявления были у больных с выраженной декомпенсацией жизнедеятельности. Им присущи грубые нарушения мышления, явная ассоциативная разорванность, бред различного содержания баз каких-либо признаков критического к нему отношения. Подозрительность и недоверие к окружающим имели тенденцию проявляться враждебностью и разрывом межличностных отношений.

К негативным расстройствам по шкале PANSS относятся «притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении, социальная пассивно-апатическая отгороженность, нарушения абстарктного мышления, нарушение спонтанности и плавности речи, стереотипное мышление».

Степень выраженности данных признаков у больных с относительно компенсированным уровнем жизнедеятельности составила 23,1 балла. Наиболее характерными в ремиссии у этих больных были утрата гибкости во взаимоотношениях с другими, ригидность личностных позиций, дефицит активности, затруднения в понимании сложных ситуаций и абстрактных смыслов, сужение круга интересов, эмоциональная  вялость. У больных с умеренно декомпенсированным социальным функционированием выраженность негативных расстройств в целом составила 29,0 балла. Здесь имели место явное отчуждение больных от окружающих, пассивность, эмоциональная отстраненность, бездеятельность. Контакт с этими больными был, в основном, формальным, их речь – скудной, мимика – маловыразительной или неадекватной. Какая-либо деятельность не вызывала интереса и либо не выполнялась в полной мере, либо сводилась к автоматическому ее выполнению. Больные избегали общения и контактов с другими. В группе лиц с выраженной декомпенсацией жизнедеятельности степень выраженности негативных  расстройств была самой высокой – 38,6 балла. У них отмечалось явное стремление к социальной изоляции, резкое сужение круга интересов и межличностных отношений, замкнутость, эмоциональная уплощенность, выраженное снижение коммуникативной функции речи, непонимание переносного смысла слов, парадоксальность и разорванность высказываний, стереотипные неадекватные требования к окружающим, отсутствие продуктивность фактически во всех сферах социального функционирования.

Так называемые «общепсихопатологические» признаки по шкале PANSS представлены «соматической озабоченностью (ипохондрией), тревогой, чувством вины, напряженностью, манерностью и позированием, депрессией, моторной заторможенностью, малоконтактностью, необычным содержанием мыслей, дезориентированностью, нарушением внимания, снижением критики к состоянию, расстройством воли, ослаблением самоконтроля (агрессивностью), загруженностью психическими переживаниями, активной социальной отстраненностью».

Степень выраженности этих проявлений у больных с относительно компенсированным уровнем жизнедеятельности равнялась 44,1 балла. В этой группе исследованных лиц чаще других отмечались чрезмерная озабоченность состоянием своего физического и (или) психического здоровья, многочисленные жалобы на соматические дисфункции, амбивалентность и амбитендентность в поведении и выборе предпочтений, беспокойство, нерешительность. Доступность и контактность больных были сниженными, в основном, за счет «обиды» на окружающих за «недостаточность» внимания и заботы. В целом преобладала загруженность сосредоточенностью на себе. У больных с умеренно декомпенсированным уровнем социального функционирования выраженность «общепсихопатологической» симптоматики достигла 58,5 балла. Здесь характерными были активная социальная отстраненность, пассивное времяпрепровождение в одиночестве; загруженность странными, фантастическими, причудливыми идеями; волевое снижение в сочетании с моторной неловкостью, паракинезиями и парамимиями; импульсивность в поведении с раздражительностью и ворчливостью; негативизм, депрессивность с дисфоричностью; сочетание идей преследования с идеями самообвинения; эмоциональная напряженность, малоконтакность. В группе с выраженной декомпенсацией жизнедеятельности «общепсихопатологические» проявления составили по шкале PANSS 64,8 балла. У этих больных в наибольшей мере были выражены когнитивные нарушения (внимания, мышления) с паралогичностью и бредовыми трактовками; снижение или отсутствие критики к состоянию; ослабление  самоконтроля с негативизмом и агрессивностью; эмоциональная напряженность в сочетании с бездеятельностью и самоизоляцией; нелепые и странные поступки; стереотипные  движения с необычными позами; явления апато-адинамической депрессии; активна социальная отстраненность и неспособность к трудовой и иной полезной деятельности.

Изучение психопатологических расстройств по шкале PANSS у больных с параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией позволило, таким образом, разработать профили шкалы PANSS для каждого из названных уровней социального функционирования (см. рис. 3).

Рисунок 3.

 Профили негативных, продуктивных, общепсихопатологических признаков по шкале PANSS у больных с разным уровнем социального функционирования

 

Уровни социального функционирования изученных больных в зависимости от объема расстройств и вероятностного клинико-психопатологического профиля болезни представлены в таблице 3.

Таблица 3

Уровни социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией в зависимости от объема и вероятностного клинико-психопатологического профиля болезни

 

Совокупность всех этапов болезни

 

Из табл. 3 видно, что уровень снижения социального функционирования изученных больных находится, во-первых, в прямой зависимости от степени вероятности психопатологических признаков как на отдельных этапах болезни, так и в целом за весь период заболевания.

Во-вторых, проведенное исследование показало, что в отношении уровня социального функционирования на инициальном этапе болезни в наибольшей мере неблагоприятными являются изменения личности (P_max>0,500) – особенно с необычными интересами и своеобразными воззрениями, в сочетании с аутизмом, амбивалентностью, сензитивностью, психопатоподобным поведением или с начинающимся эмоциональным и волевым снижением. Такое же значение имеют начинающиеся расстройства бредового регистра (P_max>0,500) – странные интересы, воззрения и навязчивости с бредоподобным содержанием, сверхценные идеи и рудиментарные паранойяльные признаки, бредоподобные чувствования, обусловленные изменением  настроения с дереализацией - деперсонализацией, с сенестопатиями и ипохондрией, а также субаффективные состояния циклотимического характера, сочетающиеся с изменениями личности и с психопатодобным поведением.

В манифесте психотического этапа болезни наиболее предпочтительными для декомпенсированных уровней социального функционирования оказались такие состояния, как параноидные синдромы и галлюцинаторные состояния (P_max>0,500) – особенно в сочетании с депрессивными расстройствами.

В периоде постманифестного развития параноидной приступообразно-прогредиентной шизофрении степень декомпенсации социального функционирования больных тем выше, чем выраженнее все виды бредовых состояний (P_max>0,500)  и особенно – чем выраженнее по ходу болезни смена аффективно-бредовых эпизодов и эпизодов параноидных состояний эпизодами в форме  синдрома Кандинского-Клерамбо и парафренными состояниями (из исследования исключены случаи явной трансформации шубообразного течения в непрерывное).

В-третьих, уровень социального функционирования больных зависит от общего количества психопатологических признаков, т.е. от «объема» психопатологических расстройств (Снежневский А.В., 1970). Из табл. 3 видно, что чем выше число обозначенных стандартизированных признаков, приходящихся в среднем на 1-го больного на любом из этапов болезни, тем ниже уровень социального функционирования больных.

Наряду с психопатологическим профилем на уровень социального функционирования больных влияли так и  особенности болезни, как длительность этапов заболевания, количество психотических эпизодов, темп развития психотического дебюта, а также возраст больных ко времени различных проявлений болезни (см. табл.4).

Таблица 4

Уровни социального функционирования больных в зависимости

от вероятности клинико-динамического профиля болезни

 

Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что прогностически неблагоприятными в отношение выраженной декомпенсации социального функционирования у больных параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией являются ранние появления инициальных психических расстройств (в среднем возрасте 21,75 года), молодой возраст  больных ко времени психотического дебюта болезни (в среднем в 25,17 года), длительность допсихотического (шизотипического) этапа болезни (в среднем до 3,18 лет), более постепенный переход начальных расстройств к манифестным, а также значительное количество перенесенных  психотических эпизодов (в среднем 6,56 на 1-го больного).

 

ВЫВОДЫ

1. У больных с параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией в межприступных периодах преобладают умеренно декомпенсированный и выраженно декомпенсированный уровни социального функционирования (P_max.>0,500). Это проявляется снижением или утратой интеллектуальной продуктивности, сужением  круга общения вплоть до его полного отсутствия, снижением или утратой работоспособности, снижением способности обслуживать себя, конфликтностью в отношениях с окружающими.

Относительная компенсация жизнедеятельности у данных больных  не достигает по степени вероятности значимого уровня (P_max.<0,500). При этой форме болезни маловероятны, с одной стороны, полное отсутствие признаков расстройств в ремиссии и  полная компенсация социального функционирования больных, а с другой, – полная социальная несостоятельность больных с неспособностью ухаживать за собою и (или) с устойчивой опасностью для окружающих.

2. Из разновидностей психопатологических расстройств по шкале PANSS (позитивных, негативных и «общепсихопатологических») на уровень социального функционирования  больных в наибольшей мере влияют «общепсихопатологические» и негативные симптомы. В значительно меньшей мере снижение жизнедеятельности больных зависит от продуктивной симптоматики. Каждому уровню социального функционирования больных свойственен  типичный профиль шкалы PANSS.

2.1. У больных с относительно компенсированным уровнем жизнедеятельности по всем шкалам PANSS отмечаются сравнительно низкие  показатели в баллах. Из продуктивных расстройств для этих больных характерны нарушения мышления, подозрительность, чувство собственной измененности. Из негативных  - ригидность личностных позиций и негибкость во взаимоотношениях с окружающими, дефицит активности, сужение круга интересов. Из «общепсихопатологических» признаков для больных с данным уровнем социального функционирования типичны чрезмерная озабоченность своим физическим и (или) психическим состоянием, амбивалентность и амбитендентность, сниженная контактность.

2.2. Больным с умеренно декомпенсированным уровнем жизнедеятельности свойственны такие продуктивные расстройства по шкале PANSS, как паралогическое мышление; странные идеи с фантастическим, религиозным или мистическим содержанием; собственно бредовые идеи различного содержания. Из негативных расстройств им характерны пассивность, эмоциональная отстраненность, оскудение речи, формальный контакт, бездеятельность. Из числа «общепсихопатологических» признаков у этих больных преобладают активная социальная отстраненность, расстройства воли, депрессия,  чувство вины, ослабление самоконтроля с агрессией.

2.3. Для больных с выраженно декомпенсированным уровнем социального функционирования в группе продуктивных симптомов по шкале PANSS  предпочтительны явная ассоциативная разорванность, грубые  нарушения мышления, подозрительность, недоверчивость, бред. Негативные расстройства у этих больных характеризуются активным стремлением к социальной изоляции, глубоким эмоциональным и волевым снижением,  паралогичностью и разорванностью мышления, резким сужением круга интересов и общения, бездеятельностью. Из числа «общепсихопатологических» признаков больным с данным уровнем жизнедеятельности типичны отсутствие критики к  своему состоянию, негативизм, импульсивность, манерность и позирование, загруженность психическими переживаниями.

3. На уровень социального функционирования больных влияют особенности клинико-психопатологического профиля параноидной приступообразно-прогредиентной шизофрении. Снижение жизнедеятельности больных в периодах между психотическими эпизодами тем сильнее, чем выраженнее «психопатологический объем» (Снежневский А.В., 1970) как на отдельных этапах болезни, так и в целом за все время заболевания. В наибольшей мере (P_max >0,500) нарушения социального функционирования связаны с изменениями личности в инициальном периоде; с выраженностью параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний на этапе психотической манифестации; с выраженностью в постманифестном течении болезни смены аффективно-бредовых эпизодов и эпизодов параноидных состояний на психотические приступы в форме синдрома Кандинского-Клерамбо и парафренных состояний.

4. На уровень социального функционирования больных влияют также особенности клинико-динамического профиля болезни. С наибольшей вероятностью (P_max >0,500) снижение жизнедеятельности у больных параноидной приступообразно-прогредиентной шизофренией  связано с такими свойствами болезни, как  первые признаки психических расстройств появляются в возрасте до 30 лет; длительность допсихотического периода болезни более 1 года; постепенный переход от инициальных расстройств к психотическому манифесту; возраст психотической манифестации – тоже до 30 лет; общее количество перенесенных психотических эпизодов – более 3-х.  Длительность заболевания сама по себе не имеет достоверного влияния на уровень социального функционирования больных.

5. Разработка вероятностных профилей болезни (клинико-психопатологического, клинико-динамическиого и вероятностного профиля по признакам шкалы  PANSS) позволяет определить критерии прогноза степени снижения социального функционирования больных в зависимости от психопатологических и динамических особенностей параноидной приступообразно-прогредиентной шизофрении на любом из этапов ее течения.

 

Практические рекомендации

С целью более полной психопатологической, клинико-динамической и социально-адаптивной оценки состояния больных с приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией, особенностей течения болезни и ее прогноза предлагается в психиатрических диспансерах и стационарах, в психиатрических кабинетах районных и городских больниц внедрить разработанные профили болезни в качестве инструмента регистрации состояния  больных и особенностей их болезни. Наличие таких регистрационных данных может позволить проводить компьютерную оценку и анализ ситуации с уровнями социального функционирования больных на отдельных участках и в отдельных населенных пунктах, планировать адекватные мероприятия по повышению уровня жизнедеятельности больных шизофренией.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психопатологический профиль аффективных и аффективно-бредовых расстройств в рамках приступообразной шизофрении. Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003г. – 43).
2. Социально-демографическая и клинико-психопатологическая оценка больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией. Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Часть 1. (Оренбург, РИК ГОУ ОГУ. – 2003.- с. 74-77.)
3. Многопрофильный анализ структурной динамики приступообразно-прогредиентной шизофрении у больных с разным уровнем социального функционирования. Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Часть 1. (Оренбург, РИК ГОУ ОГУ. – 2004.- с. 96-100.)
4. Особенности социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Материалы 2-ого совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования МЗ и СР РФ (Оренбург, 18-20 мая 2005г. – с. 235-240.)
5. Качество ремиссий у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с разным уровнем социального функционирования. Материалы 2-ого совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования МЗ и СР РФ (Оренбург, 18-20 мая 2005г. – с. 434-440.)
6. Вероятностная и информативная значимость признаков при неблагоприятном и относительно благоприятном течении приступообразно-прогредиентном параноидной шизофрении. Материалы межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией». (Томск, 23-24 ноября 2004г. – с.64-67.
7. Зависимость социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией от психопатологического профиля болезни. Материалы  межрегиональной конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств». (Иркутск, 22-23 сентября 2005г. – с. 74-77.
8. Исследование нейрокогнитивного дефицита с помощью шкалы PANSS Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 22-23 ноября 2005г. – с. 63-67.
9. Психопатологические особенности инициального периода приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении у больных с разным уровнем социального функционирования. Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 23-24 ноября 2005г.).
10. Зависимость социального функционирования больных от психопатологического профиля приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении. «Сибирский вестник психиатрии, 2007г.- №1)