РУБРИКА:  БИБЛИОТЕКАСТАТЬИ

Корчинов А

Корчинов А.Д. Объективность и субъективность восстановительного процесса в работе с психически больными

// Седьмая волна психологии. – 2010. – Вып. 7. – С. 229–234. 

 

ОБЪЕКТИВНОСТЬ И СУБЪЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В РАБОТЕ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

                       

      Научный подход к психическим расстройствам характерный для нашего времени подразумевает анализ их проявлений с точки зрения стороннего наблюдателя, прежде всего лечащего врача, т.е. рассматривает больного как объект медицинского или психологического исследования. Подобный подход уже сам по себе вызывает отстраненность от предмета исследования, косвенным образом поддерживает и усиливает отчужденность больных от общества, что является основной фабулой психических расстройств. Кроме этого такой подход формирует отношение к больным как к чужим, изгоям, неполноценным людям, порождая массу общественных суеверий и предрассудков, в том числе определяя соответствующую оценку душевно больных и их роль в обществе.

Субъект-объектная позиция, кажется, достигла уже в своем высокомерии максимума, по крайней мере, она доминирует в практике, нанося вред этой самой практике, снижая эффективность восстановительных усилий и даже усугубляя протекание самих психических расстройств. И это неоднократно подчеркивалось в профессиональной литературе. Достаточно вспомнить слова М.М. Кабанова: «Биологическое лечение может быть хаотическим, приводящим к отрицательным результатам, если не учитывать личность больного и среду, в которой он живет». И если не работать с ней, – можем добавить мы.

Кто-то возмутиться: Нет, это не так, все знают про личность и считаются с ней в работе! Да, считаются. Преимущественно лишь в диагностике психического расстройства, определения его глубины и качества, чем мы и ограничиваемся. В восстановительном же процессе в качестве партнера и субъекта отношений личностью пациента мы, по существу, пренебрегаем, хотя именно это мы имеем в виду, когда декларируем готовность «обращения к личности» пациента в психиатрической практике, тем более в психотерапии психических расстройств.

Нет, мы пытаемся относиться к пациенту с уважением и сочувствием, считаться с ним, иногда мы ему даже сообщаем некоторые сведения касающиеся его заболевания. Особенно «обращение к личности» достигает выраженной степени, когда мы пытаемся добиться согласия на госпитализацию, согласия на прием лекарств и соблюдение лечебного режима. Однако мы в этом своем стремлении «обращаться к личности пациента» дотягиваем лишь до уровня намерений, в единичных случаях до половинчатых действий. Мы достигаем потолка наших намерений, когда пытаемся, проявляя сочувствие объяснить пациенту его душевное расстройство в медицинских психиатрических терминах или психологических концепциях, убеждая его верить нам и лечиться, что всегда означает лишь прием лекарства. Но было бы несерьезно считать, что именно эти формальные диагностические тестирования особенностей личности пациента или наши взывания к его совести и ответственности для соблюдения лечебного режима и есть обращение к личности пациента, а уж тем более считать, что оно достаточное. Чтобы оно было хотя бы наполовину достаточным нам надо описывать и объяснять душевное расстройство пациента с позиции переживаний его самого. Такое осмысление и описание, конечно, привязанное к достаточному знанию клиники расстройства и психологических концепций этого заболевания, поможет нам не только декларативно, а и на деле (честно) сопереживать пациенту. Приблизиться к нему, понять и признать субъективный смысл психического инакомыслия и мировоззрения и может быть даже построить концепцию в разрозненном мире его переживаний.

Как разбалансированность и дискомфорт, усталость и неразбериху, ощущение, что события, происходящие в реальности, выглядят как нереальные, и не реальные как реальные, и все это накладывающееся друг на друга. Что мысли непрерывно вытекают из головы и очень сложно разговаривать с другими людьми. Что другой человек «выполняет» те действия, о которых  пациент только что подумал. Ощущения непрерывной слежки, ощущение невозможности, когда-либо преуспеть в жизни, поскольку «все законы против» пациента и «он знает», что «окончательная гибель неминуема». И постоянный принудительный отклик на происходящие вокруг него процессы окружающей действительности при не понимании их истинного значения для него, и невозможность понять их истинный смысл и разделить его с другими. И постоянная тенденция придавать значение не значимым и не придавать значения значимым фактам и процессам, и идти на поводу у окружающих звуков, запахов, движений, окружающих процессов и поступков окружающих людей, придавая им другой смысл, чем придают они и другое значение, чем придают они. И постоянное ощущение, что другие его точно не понимают, и ощущение, что контакт с внешней реальностью и самим собой потерян. И одиночество, и растерянность – главное, с чем ему надо сейчас справиться.

И когда мы начинаем это делать, тогда мы в реальность психического расстройства включаемся полнее, не только умом стороннего наблюдателя и вообще не только умом, а и своими переживаниями и своим телом, а значит целостно. И работаем эффективнее. Сторонние умственные, в том числе научные определения хороши и они помогают нам постичь реальность – симптоматику, диагноз, болезнь. Но они и плохи, поскольку, будучи единственными, они отрывают нас от еще более важной реальности – человека, делая его для нас лишь носителем симптоматики. И вынуждают нас отчуждать его от себя и его от его переживаний, мыслей и жизни и так уже отчужденного.

Понять и осмыслить подобным образом проявления психических расстройств это значит отнестись с максимальным уважением к личностным особенностям пациента, изменить отношение к нему, реорганизовать систему наших взаимоотношений с ним. Помочь ему найти общий язык с окружающим миром, родственниками и самим собой, помочь ему найти место среди нас. А это и есть цель психотерапии и сама психотерапия.

И это есть начало индивидуального подхода, или подхода к индивидуальности пациента. А еще это есть системный подход, что еще важнее.

И таким образом вся психотерапия может заключаться лишь в изменении нашей позиции по отношению к пациенту, друг другу и самим себе.

Конечно, мы можем психические расстройства воспринимать и понимать с позиции стороннего наблюдателя, в частности психиатра, и оперировать научными медицинскими определениями, укладывая их в биологическую концепцию и так работать с этими расстройствами. И делать пациента объектом работы. Что мы преимущественно и делаем и мы добиваемся результатов.

Мы можем психические расстройства укладывать в рамки психологических концепций и работать в рамках этих концепций, добиваясь дополнительных результатов. Это будет недостаточно, однако если это делать сознательно и понимать ограниченность такого подхода и таких действий и искать дополнительные формы работы, то это приемлемо. Если же это делать, не осознавая ограниченности такого подхода, да еще придавать какому то подходу абсолютное значение, отвергая все другие, то это неприемлемо. А мы часто это делаем. Мы истово бьемся за научность подхода и научность определений в первом случае, и топя пациента в понятиях и определениях психологических концепций во втором случае при этом не забывая показывать пальцем друг на друга и даже улюлюкать, а потом удивляемся, что не получается добиваться заметного улучшения – видимо неизлечимо заболевание?!

Нет слов, нужна точка зрения и соответствующая работа сторонних наблюдателей, однако в единственном числе это плохо для нас и трагично для пациента. Мы начинаем жить в своей реальности, определениях и словах, определениями и словами. И изменения начинаем делать на уровне научных определений и наших представлений, а не на уровне чувств, действий и жизни пациента в целом.

Может встать вопрос, что субъективно это не научно. Возможно, однако, если разобраться, диагноз это ведь по большому счету не вопрос истины, это вопрос наших возможностей, нашей готовности прилагать усилия, а главное вопрос реальных результатов.

Нам могут сказать, что мы ломимся в открытую дверь, что этот подход (или аспект работы) давно имеет четкое определение и терминологию и работа эта делается. И нам придется согласиться с этим, потому, что это так и есть.

В частности об этом, например, пишет Соловьева С.Л.  в книге «Медицинская психология: конспект лекций», 2004 год.

– «Анализ патологических изменений, наблюдаемых в психической деятельности под влиянием болезни, может проводиться не только на объективном уровне, с выделением объективно измеряемых феноменов, но и на уровне субъективном – в виде субъективного отражения в сознании больного объективно существующих болезненных изменений. Эта субъективная сторона заболевания обозначается разными авторами по-разному.

А.Г. Гольштейдер – «аутопластическая картина заболевания. В.Н. Мясищев – «отношение к болезни». Е.К. Краснушкин и Л.Л. Рохлин – «сознание болезни». С.С. Либих – «концепция болезни».

«Наиболее популярным и часто используемым термином в настоящее время является предложение Р.А. Лурия – «внутренняя картина болезни».

Этим термином он называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

В.А. Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания – механизмы, которые интенсивно разрабатываются различными специалистами в самых разных аспектах, в отношении самой разной патологии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты. Он рассматривает механизмы психологической защиты наряду с механизмами совладания (копинг-поведением) как важнейшие формы адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации».

Это пишет Соловьева. И мы можем и должны с ней согласиться: Да, подход есть, он достаточно четко сформулирован, однако, вот парадокс, мы его не придерживаемся. Мы, почему-то в своей работе с пациентами все время сваливаемся с субъективного уровня пациента на субъективный уровень, язык и терминологию авторитетов, стремясь, видимо к большей научности. И выходим заново к книжному, «всехному», трафаретному, нам кажется объективному и научному, а фактически мертвому и оторванному от реальных переживаний пациента, от его личности и индивидуальности. Почему? От лени, собственной неуверенности и нежелания взять ответственность, или, наоборот, от чрезмерной самоуверенности и чрезмерного желания взять ответственность?

Представляется, что это происходит больше по другой причине, более серьезной. И эта причина представляется  в том, что, во-первых, тема очень серьезная и объемная и мы просто-напросто запутываемся в этой «барахолке» – внутренней картине болезни и вообще «субъективности» и не знаем, что с ней делать. А во-вторых, это не очень перспективно – думать о болезни, в данном случае «внутренней картине болезни» и поэтому мы не доводим свои действия до логического конца. Смысла большого в этом нет. 

«Внутренняя картина болезни» слишком объемна и многопланова – этот «огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». И, кроме того, это не очень перспективное занятие – заниматься только болезнью, и даже если мы построим здесь какую либо концепцию, в этом  «разрозненном мире переживаний» пациента, мы с ними не справимся, и мы с ними не справляемся.

И нам можно рассмотреть другой подход к «субъективному» и использовать другой обобщающий термин.

И этим термином может стать термин «индивидуальность», а структурой, а если точнее, то системой, сама индивидуальность. И это будет кардинальный поворот нашего отношения к пациенту, к его болезни и его здоровью. Мы начнем заниматься не только болезнью, но и здоровьем, более того – не столько болезнью, сколько здоровьем. И это будет системный подход, или, по меньшей мере, большой шаг к нему.

Индивидуальность это факт и процесс, это цель и средство, структура и система, и, что важно, это результат. Она включает эмоциональный компонент, когнитивный и мотивационно-поведенческий. Объективный и субъективный. Защиты и копинги, и «Я-концепцию» и еще массу личностных фрагментов. Индивидуальность это другой, чем личность уровень психической организации, более совершенная структура, система и механизм адаптации. И она, будучи сформированная или укрепленная сама есть здоровье.

При этом главное здесь не то, сколько мы выявим, обозначим, опишем, откорректируем и даже сформируем фрагментов, понятий, уровней и аспектов, а то, что они могут и должны быть систематизированы. Лишь в системе эта феноменологическая «братия» есть индивидуальность. И тогда это здоровье. И не за счет качества (лечения) биологического аспекта, или укрепления психологического аспекта или решения социальных проблем, хотя это важно. И не за счет формирования копингов, работы с психологическими защитами, Я-концпцией, когнитивными навыками, оптимизацией эмоциональных и поведенческих проявлений и т.д., хотя и это очень важно, а за счет работы с пациентом как системой. В условиях системности биологический аспект, психологический и социальный, копинги, когнитивные навыки и т.д. объективно приобретают новое, более эффективное качество.

Мы можем упорно продолжать культивировать биологические концепции, уверяя себя и других, что только они есть научный подход к психическим расстройствам. Мы может биться за то, чтобы научными считать и психологические концепции и отвоевывать им место в практике работы с психическими расстройствами. Мы может продолжать дальше отвоевывать другим формам работы статус научных и объективных, например, социальным аспектам психических расстройств и, соответственно формам восстановления. Отвоевывая место под солнцем формам работы и себе. Но это будет работа по большому счету не во имя здоровья пациента, а работа во имя научности и объективности вообще, научного и объективного понимания расстройств, диагноза, схем лечения и работа во имя нас самих, наших концепций и взглядов.

Если же работать во имя здоровья пациента, то очень скоро можно понять, что научность и объективность может нам застить основную цель. Точнее не научность, а наша способность придавать абсолютные значения (качество догмы) теориям, концепциям, терминам и определениям. Но научность и объективность это не самоцель, а если она таковой становится, то превращается в тупик, в который мы попадаем.

Нам могут сказать, что системный подход это тоже научный и объективный подход. Да, это так, – скажем мы, только научность и объективность тут «знают место» и становятся не мачехой по отношению к субъективности, а родной сестрой.

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player