Корчинов А.Д. Психологическая модель индивидуальности как основа психотерапии шизофрении

// Клиническая психология: теория, практика, обучение. – СПб, РГПУ. – 2010. – С. 74–76.

 

            ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ КАК ОСНОВА ПСИХОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

 

Идея о качественно иной, чем личность структуре зрела давно. Б.Г. Ананьев [1980] определенно допускал существование иной, чем личность, результирующей биологического, психологического и социального аспектов. – «Личность… общественный индивид, объект и субъект исторического процесса»; это «открытая система». Для того же «чтобы подойти к проблеме индивидуальности… нужно представить человека не только как открытую систему, но и как систему закрытую, замкнутую, вследствие внутреннего взаимодействия ее свойств (личности, индивида, субъекта)». С.Л. Рубинштейн: «свойства личности никак не сводятся к ее индивидуальным особенностям» [1957]. А.В. Петровский:  «индивидуальное идентично неповторимости», оно «образует устойчивое единство, которое можно рассматривать как относительное постоянство» [1964]. «В.А. Ядов разделял индивидуальное и социально-типическое в человеке: «лишь социально-типическое можно рассматривать в качестве предмета социологического исследования» [Б.Г. Ананьев 1980].

Ананьев при этом отмечает, что «как психологии, так и социологии не удается определить индивидуальное лишь как неповторимое. Единичный человек как индивидуальность может быть понят лишь как единство и взаимосвязь его свойств» [1980]. Эту же идею еще раньше [1926] утверждал В.М. Бехтерев: «Мир строится в форме замкнутых систем, представляющих собой особые индивидуальности. Каждая  индивидуальность может быть различной сложности, но она представляет собой всегда определенную гармонию частей, обладает формой и своей относительной устойчивостью системы… Гармония частей есть основа индивидуальности».

Таким образом, личность и индивидуальность разделяются, индивидуальное определяется как нечто результирующее «биологического», «социального» и «психологического» и при этом все же напрямую не выводится из механического суммирования этих составляющих. Суммы мало даже качественной и даже особой и неповторимой. Об этом прямо и определенно говорит В.М. Бехтерев. Он уходит от содержательного понимания и определения индивидуальности к формальному ее определению, ставя, почти, знак равенства между индивидуальностью и целостностью.

Ананьев, объединяя всех, считал, что есть основания ставить вопрос о качественно иной, чем личность, структуре. И рассматривать ее как основную в деле формирования и расстройств «человеческой души».

– «Подход с этой стороны (со стороны целостности – автор) к явлениям человеческой индивидуальности нам представляется очень перспективным. Именно в этих явлениях как бы замыкается внутренний контур регулирования всех свойств человека как индивида, личности с ее множеством противоречивых ролей и субъекта различных деятельностей. В такой относительно замкнутой системе, «встроенной» в открытую систему взаимодействия с миром, образуется определенное взаимодействие тенденций и потенций человека…» [1980].

Л.Н. Собчик [2000, 2005] конкретизируя эту мысль, формулирует в своей теории личности идею о наличии качественно иной системообразующей величины, принципиально отличающейся от образующих ее частей. Она сильнее, важнее, она причина, ее имя «ведущая индивидуально-личностная тенденция». Она стержень, базис и условие.

– «Ведущая тенденция… пронизывает все уровни, и этапы формирования личности… она определяет и тесно связанный с конституцией человека темперамент, и индивидуальный стиль мотивационной, познавательной, эмоциональной и коммуникативной сферы, и основные аспекты социальной направленности». А их «диссоциация является признаком дезинтеграции личности». И не просто на уровне легких психических расстройств: «Проведенные клинико-психологические исследования выявили патопластическую роль ведущих индивидуально-личностных тенденций при формировании структуры ведущего синдрома, не только в рамках невротических расстройств и психопатий, но и при многих других психологических расстройствах» [Собчик Л.Н. 2000].

При этом, однако, придавая столь высокую значимость «индивидуально-личностным тенденциям», рассматривая слабость их в качестве одной из причин психических расстройств, Л.Н., тем не менее, не решается признать за ними самостоятельную роль. Она останавливается на подступах к индивидуальности как отдельной дефиниции, не решаясь оторваться от личности. Этот шаг делает Беломестнова Н.В. [2003].

– «Вопрос соотношения таких понятий как «индивид», «субъект деятельности», «личность» и «индивидуальность» является важным не только в психологии личности, дифференциальной и общей психологии, но и в практике, в том числе клинической психологии,  в диагностике и психотерапии. При этом пересечение семантических полей этих подсистем в системе «человек», их смысловая и феноменологическая неопределенность, незаданность границ применения существенно затрудняет научные исследования и прикладные работы. Проблема решается, если мы выделим концепт индивидуальность как основной, «вбирающий в себя остальные понятия в качестве своих компонент».

И, кажется, можно приступать к системно ориентированной психотерапии – «основной концепт» определен. Однако! Все еще остается и мешает это делать ощущение легкой недосказанности. Мы все еще остаемся в прежних концептуальных рамках, воспринимая «индивидуальное» больше как неповторимое: «Индивидуальность – уникальное сочетание индивидных свойств, темперамента, характера, общих и специальных когнитивных и креативных способностей, личностных свойств, целокупно представляющее данного индивидуума». Практика же требует ставить акценты строже. И мы можем попытаться эти акценты расставить. А можем и не делать этого, потому, что эти акценты расставлены уже давно. В.М. Бехтерев расставил эти акценты в 1926 году. 

– «Мир строится в форме замкнутых систем, представляющих собой особые индивидуальности. Каждая  индивидуальность может быть различной сложности, но она представляет собой всегда определенную гармонию частей, обладает формой и своей относительной устойчивостью системы… Гармония частей есть основа индивидуальности».

И нам остается этот подход реализовать. Человек – система и, прежде всего система, и, в конечном счете – система. Не надо ограничиваться анализом феноменологии расстройств биологической сферы, психологической или социальной и только там работу проводить. Можно и нужно работать на уровне системы и с системой. Человек (пациент) это качественно другое образование, чем биологический, психологический и социальный аспект отдельно или вместе, чохом. Это другое образование, чем когнитивный, эмоциональный и мотивационный аспект в отдельности или вместе. И мы можем не говорить об их нарушении, потому что это нас будет только отвлекать. Нам лучше говорить о системе, о целостности, об индивидуальности – о качественно ином, чем личность образовании.       

Индивидуальность есть система. Она отвечает признакам системы: взаимодействие со средой; иерархия подсистем; включенность в систему более высокого порядка. Она анализируется в терминах элементов и структуры, части и целого, организации и координации, развития и иерархии, изменений и уровней.

И мы можем не только говорить об этом, но и работать в контексте психологической модели психотерапии с конкретными пациентами с шизофреническими  расстройствами, которые в этом нуждаются.

Т.М. Васильева [2004] в своей диссертации пишет, что в зарубежной литературе одним из основных нарушений у больных шизофренией рассматривается нарушение информационного обмена между больным и средой.  – «Больные обычно ощущают непреодолимый поток информации, внутреннюю спутанность, размытость границ своего «Я». Они становятся неспособными отличить свой внутренний мир от внешнего, неспособными осознавать хаос, спутанность, появившийся страх, агрессию, нарастающую и нереализуемую в сложившихся условиях сексуальность, как свои собственные. Для уменьшения появившихся в результате мощных аффектов, больные формируют психологические защитные механизмы.

Выделяют три основных. 1. Психотическую проекцию – приписывание своих внутренних переживаний (хаоса, агрессии, сексуальности) внешнему миру. 2.    Реактивную формацию – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные. 3.  Психотическое отрицание – трансформацию стимулов, вызывающих психологические проблемы в бред и галлюцинации.

И.С. Кон [1984] также рассматривает характерные для шизофрении синдромы дереализации, деперсонализации, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, синдром раздвоения личности как нарушение внутренней и внешней коммуникации личности. По его мнению, отчуждение это средство сделать эмоционально незначимым травмирующее событие и оно может быть направлено как на среду, так и на «Я». В случае дереализации происходит отчуждение внешнего мира. При деперсонализации имеет место самоотчуждение: собственное «Я» выглядит странным и чуждым, утрачивается ощущение реальности собственного тела, теряет смысл любая деятельность, появляется апатия, притупляются эмоции. Синдром психического автоматизма приводит к тому, что собственные ощущения, восприятия, движение, потребности, влечения начинают восприниматься как чуждые, исходящие от посторонней силы. Больные утрачивают чувство «Я», а их внутренний мир становится словно бы всем известным, «открытым». Разрыв внутренней и внешней коммуникации означает раздвоение личности и множественность (фрагментарность) «Я».

В.Д. Вид [2001] выявил у больных шизофренией искажение восприятия себя (искаженное реальное «Я»), искажение идеальных представлений (искаженное идеальное «Я»), что неизбежно приводит к нереалистическому восприятию себя и окружающих, неадекватной оценке собственной продуктивности и личностных качеств. С целью повышения принятия их окружающими, больные принимают чуждые им социальные роли, подменяют свои личностные качества атрибутами социального престижа, заимствованными извне.

Р.Б. Хайкин [1992] указывал на нечеткость, размытость границ «Я» у психически больных, подчеркивая склонность этих больных включать в образ «Я» окружающие предметы, а действия других людей с этими предметами расценивать как посягательство на собственную личность.

М.С. Бурно [1998] выделяет два патологических типа самооценки у больных шизофренией: 1. Размытая самооценка, переживание потери себя, своих границ. 2. Полярная самооценка – идеализация-обесценивание, «неустойчивость, амбивалентность, несводимость одного к другому. Больные ощущают при этом двойственность и не могут чувствовать себя самими собою».

Большое внимание нарушению границ «Я» уделяется в психоаналитических подходах при исследовании генезиса шизофрении: при этом заболевании ослабление границ «Я» влечет ощущение искажения и исчезновения «Я» и приводит к деперсонализации.  

П. Шидлер [Васильева Т.М. 2004] формулирует понятие «образ тела», дающий опору для «Я» в повышении сознания индивидуума. Этот образ серьезно искажается при шизофрении, а искажение способствует распаду «Я» путем стирания границ между «Я» и окружающим миром.

Д. Бейтсон [Васильева Т.М. 2004] связывает шизофрению со слабостью «Я». По его мнению, у больных нарушена способность к определению и различению способов взаимосвязей как внутри «Я», так и между «Я» и окружающим миром.

К. Роджерс [1997] полагал, что личностные расстройства и психозы появляются, когда «Я» не может защитить себя от натиска угрожающих переживаний, а психотическое поведение соответствует отрицаемым аспектам этих переживаний. Как только возникает серьезное несоответствие между «Я» и переживанием, по мнению автора, защита человека перестает работать адекватно, и ранее целостная «Я-структура» разрушается.

Р. Лэнг [1995], представитель экзистенциального направления, предполагает, что в хронических шизофренических состояниях «Я» кажется расчлененным на части, каждая из которых имеет определенное осознание «Я» и рассматривает другие части как разновидности «не-Я». Мысль, принадлежащая «другому Я», обычно представляется как внешнее восприятие, потому, что «Я» не рассматривает ее ни как продукт своего воображения, ни как ему принадлежащую.

Таким образом, как отечественными, так и зарубежными авторами были проведены многочисленные исследования особенностей «Я» у больных шизофренией. Все отмечают, что болезнь проявляется в нарушении границ «Я», искажении или уничтожении их (и тем самым разрушении самого «Я»),  в формировании психотических синдромов и социальной дезадаптации.

И это подвигает нас к системной психотерапии с больными шизофренией.

На необходимость системного подхода в исследовании и терапии психически больных, в частности больных шизофренией, указывают М.М. Кабанов, Г.В. Бурковский [1995], В.Д. Вид [2001], Р.Б. Хайкин [1992], А.П. Коцюбинский, В.М. Воловик [Васильева Т.М. 2004] и другие. Например, М.М. Кабанов полагает, что «проблема шизофрении как особого заболевания человека может быть решена только с помощью системного подхода в понимании L. von Bertalanffi» (предисловие к книге Гаррабе Ж.). – «Шизофрения, как особое душевное заболевание, есть расстройство целостной системной организации, при котором происходит процесс дезинтеграции; расщепления личности, нарушение ее централизующих функций» (Берталанфи).

Возникает естественный вопрос, что системы, с которыми нам надо работать, могут быть разного уровня и разного феноменологического содержания. Берталанфи говорит, например, что хотя «во всех случаях болезнь есть расстройство целостной системной организации», все же «душевная болезнь может возникать и развиваться на разных уровнях – психосоматическом, расстройств врожденных генетических структур, или высших психологических функций». Речь идет, фактически, о том, что не все системы могут оказаться нам по силам, по причине разного профессионального статуса и опыта. Автор данной статьи, в силу своей профессиональной ориентации, опыта и интересов «систематизируется» на уровне индивидуальности и получает определенный результат.