Подхватилин Н.В. http://www.infocep.ru

Психологические аспекты шоковой гиперестезии

Одним из важнейших физиологических последствий гиперкатехоламинемии при стойких и не слишком глубоких аффективных нарушениях является настройка всех анализаторных систем организма на предельно обострённое восприятие окружающей среды (вполне закономерная реакция на поступивший в центральную нервную систему сигнал бедствия или тревоги). Активация филогенетически более древних форм протопатической  чувствительности, типичная для субдепрессивных  и депрессивных состояний, обуславливает особую интенсивность и яркость восприятия болевых, тактильных и температурных воздействий. Клиническим отражением зависимости целостного восприятия не только и не столько от интенсивности самого раздражителя, сколько от функционального состояния рецепторных структур, оказывается кожная гиперестезия – патологически повышенная чувствительность с тягостным аффективным оттенком, при которой слабые или обычно не осязаемые влияния осознаются  как сильные или даже экстремальные.(1)

Отсюда следует, что гиперкатехоламинемию, казалось бы, необходимо устранять. Однако следует помнить о том, что гиперкатехоламинемия – это результат гиповолемии и боли, а следовательно, лечение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устранение действия на организм именно этих факторов. Оно должно заключаться в нормализации ОЦК, улучшении реологических свойств крови и уменьшении влияния болевого фактора.

Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими средствами – аминазином и его аналогами, – проводившиеся в 60 – 70-х годах, не увенчались успехом. Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой декомпенсации и резко ухудшало состояние больных.

Для усиления обезболивающего эффекта местной анестезии может быть применена комбинация этого метода с седативными средствами. При оснащении надлежащей аппаратурой возможно применение аналгезии закисью азота или триленом.

Бригада интенсивной терапии может использовать в своей практике атаралгезию, аналгезию триленом и закисью азота. Кроме того, возможно использование различных видов проводниковой анестезии.

Реанимационно-хирургическая бригада может использовать различные варианты местной, а также общей анестезии. Предпочтение следует отдать внутривенной анестезии кеталаром или атаралгезии.

Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лечения больных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше – при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с применением обезболивания и иммобилизации, а при критических нарушениях кровообращения – предшествовать этим мероприятиям. (2)

Психическая гиперестезия может развиваться не только в результате физической травмы но и вследствие наблюдения пациентом стрессовых для него ситуаций: страдания других людей, другие пугающие потенциальной болью обстоятельства.

Психологическое наблюдение данной категории пациентов (около 0,5 –1,5%) в НИИ НДХиТ  выявило следующие особенности протекания и коррекции соматизированных депрессивных расстройств, как причины психологической гиперестезии.

Психосоматическую природу природу страдания подтверждает, безусловно, отчетливый терапевтический эффект психотропных препаратов и прежде всего антидепрессантов (феназепам, сонапакс).

Состояние таких детей определяется не только физической, но и психологической травмой. Физическая травма, как правило, доминирует, поэтому психологическая травма бывает практически не заметной для хирурга или травматолога. Однако часто именно психологическая травма может явиться причиной возбужденной ипохондрической реакции ребёнка.  Сам факт воздействия физической травмы на психику ребенка является причиной психо-эмоционального стресса. После психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта (угроза жизни, разрушение телесной идентичности, потеря дома или близких и т.д.) у ребенка может развиться патологический стресс, при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях. (3)

На биологическом уровне это проявляется следующим образом: всевозможное, даже самые подпороговые раздражители приобретают характер чрезвычайных на фоне общей психической гиперестезии и все большего снижения резистентности тела к этим влияниям.

Неприятный чувственный тон с тенденцией диффузной иррадиации и отчётливой висцеровегетативной симптоматикой (возникающей в норме лишь при крайне негативных впечатлениях) постепенно приобретают на фоне общей психической гиперестезии перманентный характер. Малейшее прикосновение к коже или волосам представляется при этом чрезвычайно болезненным и порой заставляет вздрагивать.

Доминирующие в клинической картине висцеровегетативные проявления тревоги и депрессии, имитирующие в известной мере различные органические заболевания, порой не могут не вводить в заблуждение практического врача. Жалобы на боль, четко локализуемую в области определенного органа (объекта ипохондрической фиксации больного), не выходящих «за пределы возможного», с обычными симптомами соматических страданий почти неизбежно направляют диагностический поиск по неправильному пути.   

Выявить поражение личности на  психологическом уровне помогает  квалифицированный (целенаправленный, но не слишком прямолинейный) опрос, который  позволяет установить у больного аффективную напряженность и общую психическую гиперестезию, ощущение какого то неблагополучия и душевного дискомфорта; нарастающую раздражительность, нередко вспыльчивость, «нервозность», постоянную «готовность к слезам» и беспрестанное беспокойство с неадекватной реакцией на любую неожиданность (в связи с подспудным ожиданием какой-то угрозы и беды).  Или наоборот. Пациент впадает в: состояние ажитации, даёт постоянные советы соседям по палате о методах лечения,  инструктирует врача о необходимых методах лечения, всячески проявляет  готовность «геройствовать».

Важность психотерапевтической помощи ребенку в подобных ситуациях подчеркивается многими известными специалистами в области детской психологии и психотерапии. Так, Ю.В. Попов, В.Д. Вид в своих исследованиях (4) отмечают, что характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы.

Таким образом, в условиях стационара,  терапия психической гиперестезии должна совмещать психокоррекционный и медикоментозный подходы. Психолог (психотерапевт) сосредотачивается на следующем алгоритме действий и методиках:

1. Помощь в воздействии на своё здоровье
2. Поддержка душевного состояния психокоррекционными суггестивными методиками с применением метафорирования для преодоления невротической защиты пациента (5).
3. Навыки расслабления, релаксации и визуализации здоровья 
4. Постановка целей формирования будущего

Для этого психологической службой НИИ НДХиТ  были модифицированы  методики оказания помощи больным с изменениями в эмоциональной сфере и нарушениями структуры личности, а также негативным импринтингом были проведены психокоррекционные сессии, которые включали в себя эффективную для быстрого и долговременного уменьшения восприимчивости пациентов к травмирующим происшествиям и фобиям визуально-кинестетическую диссоциацию, изменение личностной истории, позволяющей быстро оценивать и переоценивать адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их в определённые ситуации(3).

Подготовлены методические материалы для передачи в другие стационары для проведения дальнейших исследований на междисциплинарном уровне терапии психосоматических расстройств.

1. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская, «Психосоматические расстройства» Москва. Медицина. 1986 г. С. 267.
2. В. Михайлович, "Неотложная помощь при травматическом шоке" Москва, сайт медицинского центра «Ваше здоровье» http://www.lor.inventech.ru/first/first-0124.shtml, Климентовский пер, дом 6, 2010 год. 
3. Н.В. Подхватилин, С.С. Арбузов, О.С. Исхаков, В.М. Шипилевский, Ю.Г. Басенцян, М.К. Бухрашвили, Л.М. Рошаль «Психологическая служба в клинике Неотложной Детской Хирургии и Травматологии: двенадцатилетний опыт работы», журнал "Здравоохранение" 2009 год, № 8.
4. Попов Ю.В., Вид В.Д. “Современная клиническая психиатрия». М: Экспертное бюро – М, 1997, – 193 с. 
5. Подхватилин Н.В. «Психологическая коррекция в детской травматологии» XXII научно – практичекая конференция по итогам работы медицинского совета комитета здравоохранения г. Москвы по экспертизе отдалённых результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. М. – 1995 г. – 45 с. 

размещено на ресурсах  http://www.doctor-roshal.ru; http://www.infocep.ru