КАЧЕСТВО УПРАВЛЕНИЯ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Северный государственный медицинский университет,

(ректор – академик РАМН, проф. П.И. Сидоров), Архангельск

Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н., Новикова И.А.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) представляет собой тяжелое соматическое заболевание, лечение которого требует строгого соблюдения диеты, регулярной инсулинотерапии, обязательного врачебного контроля [5,14,15]. Доказано, что отсутствие участия пациента в лечении при СД приводит к психологической депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации больных [2,9].

Интенсивное лечение значительно снижает смертность от поздних осложнений при СД. Главная проблема для врача и для пациента состоит в достижении наилучших параметров метаболического контроля, сохраняя при этом хорошее качество жизни [4,6,10,12].

Существуют многочисленные барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включая факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологией и окружением каждого больного [11]. Добиться максимального умения управлять лечением СД в активном союзе с врачом, грамотно решать различные жизненные ситуации можно лишь при условии хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах собственного заболевания, при формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними [1,7].

Современная  концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях. Критериями компенсации углеводного обмена при СД1, принятыми в настоящее время, являются показатели гликемии натощак 5,0-6,0 ммоль/л, показатели постпрандиальной гликемии 7,5-8,0 ммоль/л, гликемия перед сном 6,0-7,0 ммоль/л и показатели гликозилированного гемоглобина (HbA_1с) 6,0-7,0% [13].

При лечении хронических заболеваний, в том числе таких, как СД, очень большое внимание уделяют понятию «комплаенс», которое означает активное, осознанное, положительное восприятие больным медицинских рекомендаций и использование их в повседневной жизни, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний.  Очень важным в данной ситуации является изменение локуса контроля, перераспределение ответственности за контроль и лечение заболевания между врачом и пациентом [5,6].

Целью исследования явилось изучение зависимости качества управления СД1 от внутренней картины болезни (ВКБ).

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 90 больных с СД1 (46 мужчин и 44 женщины), проходивших лечение в поликлинике МУЗ «Городская больница №2» г. Северодвинска Архангельской области. Средний возраст больных составил 32,5±1,28 лет; стаж заболевания - 11,7±0,91 лет; возраст к началу заболевания  - 21,1±1,30 года.

Для исследования ВКБ нами применялась методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ; для диагностики сложившегося под влиянием болезни комплекса отношений к заболеванию и лечению, к врачам и медперсоналу, к родным и близким, окружающим, к работе и учебе, к одиночеству, к прошлому и будущему) [3].

Физиолого-биохимическими методами определялись: содержание холестерина в сыворотке крови унифицированным методом по реакции с уксусным ангидридом (метод Илька, 1962); содержание креатинина крови – унифицированным методом по цветной реакции Яффе («Rosh» Австрия); уровень сахара крови - глюкозооксидазным методом («Rosh», Австрия); учитывались данные самоконтроля сахара крови, измеренные на глюкометрах «One-Touch», «Akku-chek», «Satellit», и определения сахара крови визуальными полосками «Глюкохром Д»; из полученных данных определялся средний показатель сахара крови для пациента за 18 месяцев. Содержание HbA_1c определялось с помощью «Диабет-теста» [8].

Статистическую обработку полученных данных проводили c использованием программы STATISTICA 6.0; оценку достоверности различий - по критерию Стьюдента (р<0,05), корреляционной связи - по критерию Пирсона.

Результаты и их обсуждение

Анализ ВКБ при СД1 позволил выявить 4 группы пациентов, различающихся по масштабу нозогнозии: нормогнозия (25,6%), гипонозогнозия (23,3%), анозогнозия (16,7%) и гипернозогнозия (34,4%). В таблице 1 приведены средние данные при различных масштабах нозогнозии по шкалам опросника ТОБОЛ. Шкала гармонического типа при нормонозогнозии была значимо выше всех остальных (p<0,001).

Таблица 1.

Показатели типов отношения к болезни в группах больных СД1

с различным масштабом нозогнозии (в баллах).

Примечание: различия достоверны в сравнении с гипернозогнозией при ^***p<0,001, ^**p<0,01, ^*p<0,05.

Кроме того, имелись отличия при нормонозогнозии по шкале эгоцентрического отношения к болезни в сравнении с гипонозогнозией (p<0,05). Гипонозогнозия отличалась по баллам эргопатического типа от гармонического (p<0,05) и от всех остальных типов (p<0,001). Но, в целом, профили в группе с нормонозогнозией и гипонозогнозией имели наиболее близкие между собой графики. Анозогнозический тип отличался от всех остальных по шкале анозогнозия (p<0,001). При анозогнозии отмечались достоверно более низкие баллы по шкалам сенситивного (p<0,001) и ипохондрического типа отношения к болезни (p<0,05) в сравнении с гипонозогнозией. При гипернозогнозии наблюдались значимые различия практически по всем шкалам в сравнении с профилем ТОБОЛ при гипо-, нормо- и анозогнозии.

Полученные в ходе биохимического исследования показатели (табл. 2), говорящие о состояние белкового и липидного обменов (уровень холестерина, креатинина, скорости клубочковой фильтрации, суточной протеинурии), достоверно в зависимости от ВКБ не различались. Но, тем не менее, показатели креатинина в группе больных с гипернозогнозией были несколько выше нормы (0,13±0,029 ммоль/л).

Таблица 2. 

Данные биохимического исследования больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от масштаба нозогнозии.

При анализе распределения больных СД1 по соответствию HbA1c терапевтическим целям в зависимости от масштаба нозогнозии (рис.1), выявлено, что более 1/3 пациентов с гипернозогнозией и анозогнозией имели высокие цифры HbA1c: переоценка тяжести заболевания и его отрицание негативно влияли на состояние углеводного обмена.

Рисунок 1. Распределение больных СД1 по соответствию HbA1c терапевтическим целям в зависимости от масштаба нозогнозии (в %).

Анализ результатов распределения пациентов по уровню гликемии в зависимости от масштаба нозогнозии (рис.2) показал, что почти у 2/3 лиц с гипернозогнозией наблюдались более высокие значения гликемии.

По результатам корреляционного анализа выявлено, что количество измерений гликемии было меньше при эргопатическом (r=-0,28; p<0,05) и анозогнозическом (r=-0,21; p<0,05) типах отношения к болезни, но качество управления СД выше при эгоцентрическом типе с более низкими показателями гликемии и HbA1c. Чаще контролировали уровень гликемии больные с неврастеническим (r=0,33; p<0,05) и эгоцентрическим (r=0,27; p<0,05) типами отношения к болезни, но показатели гликемии у них были значимо выше, как и при ипохондрическом, меланхолическом и апатическом типах.

Рисунок 2. Распределение больных СД1 по соответствию показателей гликемии терапевтическим целям в зависимости от масштаба нозогнозии (в %).

Имелась взаимосвязь тяжести и частоты гипогликемии с неврастеническим (r=0,40; p<0,001) ипохондрическим (r=0,23; p<0,05)  и эгоцентрическим (r=0,24; p<0,05) типами отношения к болезни. Частота встречаемости и тяжесть гипогликемий была ниже при предрасположенности к эргопатическому (r=-0,22; p<0,05) типу. Вероятно, наличие гипогликемий, декомпенсация СД предрасполагали к гипернозогнозическому варианту реагирования на болезнь. 

В группе пациентов, имеющих тяжелые осложнения заболевания, значимо выше были показатели HbA_1c и средней гликемии. В этой группе гипернозогнозия встречалась в 50% случаев, а анозогнозия не выявлялась совсем. У них наблюдались подавленность, безразличие к собственному состоянию, неверие в возможность что-либо изменить в течении болезни. Контроль за СД1 для таких пациентов переставал иметь смысл, что можно зафиксировать и по значительному уменьшению количества измерений гликемии.

Оценка показателей средней гликемии и HbA1c в зависимости от масштаба нозогнозии представлена на рисунке 3. При СД1 показатели средней гликемии при гипонозогнозии достоверно отличались в сравнении с гипернозогнозией (p£0,05), то есть можно говорить о том, что гипонозогнозия предрасполагала к лучшей компенсации СД1.

Примечание: различия в сравнении с гипернозогнозией достоверны при *p<005.

Рисунок 3. Показатели метаболического контроля СД1 в зависимости от масштаба нозогнозии.

Гипонозогнозия, характеризующаяся стремлением пациентов к сохранению своего профессионального статуса, к возможности продолжения трудовой деятельности, для которой характерны стеничное, сверхответственное отношение к работе и психологическая защита по типу «вытеснения», способствовала и более ответственному отношению к проблеме болезни. Происходит это до той его стадии, пока необходимые действия по контролю за заболеванием не вступают в противоречие с действиями, необходимыми для поддержания либо профессионального статуса, либо каких-то других более значимых для наших пациентов устремлений. Но видно, что гипонозогнозия наиболее благоприятна в сравнении с гипернозогнозией для достижения качественного управления СД1.  

Все типы отношения к болезни были нами рассмотрены также с позиций социальной адаптации. Социально-адаптивные типы отношения к болезни (гармонический, эргопатический, анозогнозический) были выявлены в общей сложности у 65,6% пациентов. Все остальные (34,4%) можно было отнести к социально-дезадаптивным вариантам. Нами было проведено сравнение качества управления заболеванием в группе больных с социально-адаптивными и социально-дезадаптивными вариантами. Как уровень средней гликемии, так и показатели HbA_1c были выше у пациентов с социально-дезадаптивными типами отношения к болезни, несмотря на то, что контроль гликемии в этой группе больных проводился чаще.

Для больных с социально-дезадаптивными типами значимо большее значение имели гипогликемии (p<0,01). Можно сказать, что нарушение социальной адаптации больных СД1 сопровождалось большей лабильностью течения заболевания: более высокими показателями гликемии и, в то же время, более тяжелыми гипогликемическими состояниями. В результате чего можно придти к выводу, что задача управления СД1 для социально-дезадаптированных пациентов являлась более сложной. 

Выводы

1.            Качество управления СД1 зависит от ВКБ больных. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания.

2.            При гипернозогнозических вариантах отношения к болезни, ведущих к нарушению социальной адаптации, наблюдались более высокие цифры гликемии и HbA1c.

3.            Показатели метаболического контроля у пациентов СД1 связаны с особенностями течения заболевания, чем тяжелее осложнения СД1, тем сложнее управление заболеванием.

Список литературы

1.Анциферов М.Б. Результаты UKPDS и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом // Сахарный диабет. – 1999, №4. – С.23-27.

2.Богомолов М.В. Участие больного в поддержании стабильной компенсации сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. – 1991, №2. - С.41-42.

3.Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. – Л., 1990. – С.8-16.

4.Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинозависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты // Диссертация на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. – М., 1993. – 24с.

5.Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (руководство для врачей). - М.: Берег, 1998. - 200с.

6.Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» (методические рекомендации). – М.: Изд-во МЗРФ РАМН, 2003. – 87с.

7.Древаль А.В., Редькин Ю.А., Мисникова И.В. Характер психологических изменений у больных инсулинзависимым сахарным диабетом после обучения самоконтролю. // Проблемы эндокринологии. – 1999, №1. – С.15-19.

8.Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Волотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования. - М.: Медицина, 1987. - 368с.

9.Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Психические изменения и психологические особенности  больных сахарным диабетом. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000, №3. – С.106-108.

10.        Смирнова О.М. Перспективы лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа // Сахарный диабет. – 2000, №2. – С.13-16.

11.        Суркова Е.В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. – 2004. – т.50, №4. – С.44-47.

12.        Чазова Т.Е. Основные принципы лечения сахарного диабета 1 типа // Русский медицинский журнал. – 2003. – т.11, №27. – С.15-20.

13.        European Diabetes Policy Group // Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulin-dependent) Diabetes Mellitus. – Intenational Diabetes federation European Region. - 1998. – 124p.

14.        Rose M., Fliege H., Hildebrant M. et al. Quality of Life and Metabolic Control // Diabetes care. – 2002, Vol.25. - P.35-42.

15.        Taylor M.D., Frier B.M., Gold A.E., Deary I.J. Psychosocial factors and diabetes-related outcomes following diagnosis of Type 1 diabetes in adults: The  Edinburgh Prospective Diabetes Study // Diabet. Med. – 2003. – Vol.20, N2. – P.135-146.

Статья опубликована в журнале:

Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т. 53, № 3. - С. 7-10.